[한의신문] 오는 25일부터 실손보험 청구 전산화 2단계 확대 시행을 앞두고 있는 가운데 금융위원회는 23일 금융감독원, 보험개발원, 생·손보협회 등 유관기관과 점검회를 개최, 요양기관의 청구전산화 시스템(실손24) 연계 현황을 점검하고, 참여 확대방안을 논의했다. 지난해 10월25일 병원급 의료기관과 보건소(1단계, 0.8만개)를 대상으로 우선 시행된 청구전산화가 오는 25일 의원 및 약국(2단계, 9.7만개)으로 확대돼 모든 요양기관(10.5만개)을 대상으로 시행된다. 21일 기준으로 총 1만920개 요양기관이 연계돼 ‘실손24 앱 또는 홈페이지’ 를 통해 ‘병원 창구 방문 없이’, ‘복잡한 서류 없이’ 실손보험금을 청구할 수 있다. 요양기관 수 기준 연계 완료율은 10.4%로, 1단계 병원급 의료기관 및 보건소 연계율은 54.8%(4290개), 2단계 의원 및 약국 연계율은 6.9%(6630개)다. 더불어 지난달 5일 개최된 ‘실손전산시스템운영위원회’ 회의 후 대한약사회(약국 1.2만개)와 대한한의사협회(한의원 3.2천개) 등 의약단체가 ‘실손24’에 참여의사를 밝히면서, 연계 의원과 약국 수는 지속적으로 확대될 전망이다. 보험가입자의 ‘실손24’ 이용방법은? 실손보험 계약을 보유하고 있는 국민은 누구나 ‘실손24’ 앱을 다운받거나 홈페이지(silson24.or.kr)에 접속해 청구전산화 서비스를 쉽게 이용할 수 있다. 보유한 실손보험 계약 확인 및 보험금 청구를 위해 회원가입이 필요하지만, 휴대전화 또는 아이핀 인증을 통해 회원가입 없이도 청구전산화 서비스를 이용 가능하다. 청구전산화를 통해 종이서류 발급 없이 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전을 보험사로 전자적으로 전송할 수 있다. ‘실손24’에 연계된 요양기관을 이용하고자 하는 소비자는 네이버지도, 카카오맵에서 ‘실손24’로 검색하면 연계된 요양기관을 쉽게 확인할 수 있고, ‘실손24’ 내 참여병원 검색 기능을 통해서도 확인 가능하다. 또한 이용한 요양기관이 실손24에 연계되지 않은 경우에는 ‘참여 요청하기’ 기능을 통해 실손24 연계를 요양기관에 요청할 수 있다. 플랫폼 등 활용한 ‘실손24’ 편의성 제고 금융위원회 등은 국민 대다수가 이용하는 온라인 플랫폼(네이버, 토스 등)을 이용해 청구전산화 서비스를 쉽게 이용할 수 있게 하는 데도 노력을 기울일 계획이다. 전산개발을 거쳐 빠르면 오는 11월부터 플랫폼 앱을 통해 ‘실손24’ 서비스를 동일하게 이용 가능하며, 실손24 앱 설치 없이도 가입 보험사 조회부터 보험금 청구까지 플랫폼 내에서 모든 과정을 진행할 수 있게 된다. 또한 플랫폼을 통한 ‘실손24’ 청구건에 대해서는 소비자에게 별도로 포인트 캐시백을 제공할 예정이며, 향후 플랫폼이 제공하고 있는 병원 예약 등과 같은 고유 서비스와도 연계해 병원 예약부터 보험금 청구까지 One-stop으로 진행할 수 있도록 서비스를 보다 편리하게 개선할 계획이다. 이와 함께 보험개발원은 ‘실손24’를 통한 보험금 청구시 네이버페이 포인트 3000원을 제공하는 이벤트를 시행하고 있으며, 회차별 추첨을 통해 네이버페이 포인트 5만원(3명), 30만원(2명), 50만원(1명)도 추가 지급한다. 이밖에 플랫폼을 통해 청구전산화 서비스를 이용하는 경우에도 실손보험금 전자적 청구 목적 외 정보 집중 금지는 동일하게 적용된다. ‘보험업법’상 전송대행기관의 목적 외 정보 집중은 금지돼 있으며(위반시 형사처벌), 소비자가 청구하지 않은 진료 데이터는 보험사에 전송되지 않고, 전송대행기관(보험개발원)도 확인할 수 없다. 요양기관의 참여 인센티브는? 청구전산화 2단계 확대 시행에 따라 병원급 의료기관, 보건소, 의원, 약국은 보험계약자 등이 요청하는 경우 실손의료보험 보험금 청구에 필요한 서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송해야 한다. 다만 요양기관은 ‘실손24’에 연계되더라도 소비자 요청에 따라 관련 서류가 요양기관에서 자동으로 보험사에 전송되는 방식이므로 추가적인 행정부담은 발생하지 않는다. 또 ‘실손24’ 이용이 활성화되는 경우 종이서류 발급 등 원무 행정부담이 감소하고, 종이 출력 관련 비용 등이 절감될 것으로 기대된다. 요양기관은 청구전산화 2단계 확대 시행일 후에도 ‘실손24’에 연계할 수 있다. 요양기관이 이용하는 EMR업체가 ‘실손24’에 참여하고 있는 경우 해당 EMR업체에 요청해 실손24 연계 작업을 완료할 수 있으며, ‘실손24’에 참여하지 않는 EMR업체를 이용하는 경우에도 해당 EMR업체에 실손24 연계 프로그램 개발을 요청하거나 ‘실손24’에 참여하고 있는 EMR업체로 변경해 ‘실손24’와 연계할 수 있다. ‘실손24’에 참여하는 요양기관에 대해 신용보증기금 보증료 감면(5년간 0.2%p, ’26.1월∼), 일반보험 보험료 할인(배상책임보험 등, 보험사별 3∼5%, ’25.11월∼) 등 인센티브가 부여될 예정이다. 또한 네이버지도, 응급의료포털(E-gen) 등 요양기관 상세페이지에 실손24와 연계되었음이 표시됨에 따라 의료서비스 제공에도 도움이 될 것으로 기대된다. 또한 요양기관과 EMR 업체의 소관 부처인 보건복지부의 의료행정과 연계도 강화할 계획이다. 향후 종합병원 ‘의료질평가’ 시 요양기관의 청구전산화 연계 여부를 반영하는 방안을 적극 검토할 계획으로, 응급의료포털(E-gen)에는 요양기관별 청구전산화 연계 여부를 표기해 소비자에 대한 정보 제공을 확대하고, 요양기관 선택권을 제고할 예정이다. 앞으로도 금융위원회와 유관기관은 ‘실손24’ 미참여 요양기관과 EMR 업체를 적극 설득하는 한편 지난달 5일 발표한 청구전산화 활성화 방안을 차질없이 추진, 요양기관과 EMR 업체의 ‘실손24’ 참여를 독려하고 국민의 보험금 청구 편의성을 지속적으로 제고해 나갈 계획이다. 아울러 소비자들의 청구전산화 이용 불편사항을 지속 점검해 서비스 이용 편의성 제고를 위한 노력도 병행해 나갈 방침이다. 한편 한의원의 ‘실손24’ 참여 EMR 업체는 △대한한의사협회 △세영메디 △티엔에이치 △동의보감 △인티그레이션 △한의정보 △메센츠 △테라앤 △함소아한의원 △한메디 등이다.

[한의신문] 피부미용 시술 후 도수·통증 치료 등의 허위 진료기록을 발급한 보험사기 행각이 적발됐다. 금융감독원은 ‘보험사기 신고센터’에 입수된 특정 병원의 피부미용 시술 후 통증치료 등으로 허위 진료기록을 발급한다는 제보 내용을 토대로 기획조사를 실시해 경찰에 수사의뢰한 바 있으며, 초기 과정에서 병원이 공영보험금(진료비 중 건보공단 부담금)을 편취한 혐의가 발견돼 국민건강보험공단과 공조를 진행했다. 이에 서울경찰청 광역수사대는 최근 보험사기에 가담한 병원장, 가짜환자 등 131명을 검거했다. 이들이 보험사기를 통해 편취한 금액은 공영(건강)보험금 10억원, 민영(실손)보험금 4억원 등 총 14억원에 달했다. 수사 결과 병원장 A씨는 내원 환자들에게 영양수액, 피부미용 시술 등을 시행하고는 도수·통증 치료 등의 허위 진료기록을 발급해 제공했다. 이 병원은 서울 ○○구에 위치한 의원으로, 지역주민을 대상으로 각종 영양수액과 피부미용 시술을 위주로 10회 선불(210만원)로 결제 후 횟수를 차감하는 방식 등으로 영업을 진행했으며, 선불로 결제한 환자에 대해 수액 및 피부관리 시술일자와 횟수 등을 엑셀 파일에 기록해 관리한 것으로 확인됐다. 또한 환자 130명은 ○○구 주민으로, 실제로는 영양수액과 피부미용 시술을 받았음에도, 통증·도수 치료를 받은 것처럼 허위의 진료기록을 보험회사에 여러 번 제출해 실손보험금 총 4억원을 편취한 것으로 드러났다. 이와 함께 해당 기간 병원은 미용시술을 통증주사(신경차단술), X-ray 검사비 명목 등으로 바꿔 건보공단에 청구, 약 10억원의 요양급여를 편취했다. 이와 관련 금융감독원은 “보험사기를 주도한 병원뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조·가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있는 만큼 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다”면서 “보험사기는 보험제도의 근간을 훼손하고, 선량한 다수 국민의 보험료(건보료 포함) 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄이므로 금융감독원, 경찰청, 건보공단은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나가겠다”고 밝혔다.

[한의신문] 김윤덕 국토교통부 장관 “원점에서 검토하겠다. 현재 ‘8주’ 기준과 치료 결정 권한이 보험사에 있는 것은 타당하지 않다” 국토교통부 국정감사에서 정부가 추진 중인 ‘자동차손해배상보장법 시행령·시행규칙 개정안’이 '보험사에 피해자 치료권을 넘긴 악법'이라는 비판과 함께 전면 재검토가 필요하다는 지적이 제기됐다. 국회 국토교통위원회(위원장 맹성규)가 13일 실시한 국토교통부(장관 김윤덕) 대상 국정감사에서 정부가 입법예고한 ‘자동차손해배상보장법 시행령·시행규칙 개정안’이 도마 위에 올랐다. 이날 김정재 의원(국민의힘)은 “교통사고 경상환자가 8주 이후 추가 치료를 받으려면 보험사의 승인 절차를 거쳐야 하는 구조는 피해자의 치료권·건강권을 침해한다”면서 “보험사에 과도한 권한을 부여한 이번 개정안은 원점에서 재검토돼야 한다”고 촉구했다. 이에 김윤덕 장관은 “8주 기준과 보험사 결정 구조 모두 문제가 있다고 생각한다”며 “개정안을 재검토하고, 공론화 과정을 거쳐 제도를 보완하겠다”고 밝혔다. ■ “보험사 승인 없인 추가 치료 불가”…피해자 치료권 침해 논란 김 의원은 지난 6월 국토부가 입법예고한 ‘자동차손해배상보장법 시행령·시행규칙 개정안’과 관련 “교통사고 피해자는 한 번의 사고로도 심각한 정신적·육체적·경제적 피해를 입는다”면서 "하지만 보험사기와 과도한 합의금 지급으로 보험료가 인상되는 등 사회적 문제 또한 제기되고 있다”고 설명했다. 이날 김 의원이 제시한 금융감독원 자료에 따르면 지난해 보험사기 적발액은 5700억 원에 달했으며, 감사원은 보험사들이 제도적 근거 없이 ‘향후 치료비’를 지급해 2019~2022년 평균 144만 명이 1조5800억 원을 받았고, 이 중 84%가 추가 치료를 받지 않았다. 이에 국토부는 부정수급 방지를 위해 중상자에 한해 향후 치료비 지급, 8주 초과 치료 시 서류 제출, 분쟁조정 절차 마련 등을 포함한 개정안을 추진했다. ■ 보험사의 셀프심사…“피고가 판결문 쓰는 격” 특히 상해 12~14등급 환자가 8주를 초과해 치료를 받으려면 보험회사에 직접 추가 서류를 제출해야 하는 점을 지적한 김 의원은 “이번 개정안에 대해 의료계와 소비자단체가 일제히 반대하고 있는데, 이는 보험사와의 협의만 있었을 뿐, 사회적 소통은 전혀 없었기 때문”이라고 비판했다. 김 의원은 또 “보험사의 편의를 과도하게 반영했다”면서 △보험사가 피해자의 치료 여부 결정(보험사에 전권 부여) △피해자의 치료권·건강권 침해 △8주 기준의 모호성 등을 문제점으로 꼽았다. 김 의원은 "이는 보험사 셀프심사로, 피고가 판결문을 쓰는 격"이라며 "의학적 판단은 의료인이 해야 함에도, 보험사가 치료 기간을 결정하는 것은 의료 전문성을 침해하는 행위이며, 결국 환자에게 추가 치료가 필요하더라도 보험사의 일방적 판단으로 치료권을 제한하는 것"이라고 지적했다. 김 의원이 제시한 자료에 따르면 국토부는 개정안에 있어 ‘8주면 92%의 치료가 끝난다’고 주장하고 있으나 감사원 보고서에선 8주 시점에서 치료율은 73%에 불과하며 27%는 추가 치료가 필요한 것으로 명시돼 있다. 이에 김 의원은 “경상환자의 치료비 지급을 8주 후 중단하면 환자는 이후 치료를 개인이 부담하거나 국민건강보험으로 전가할 수밖에 없다”며 “결국 건강보험 재정 부담으로 이어질 것”이라고 우려했다. ■ “보험사의 ‘8주’ 치료 결정권, 부당”…여야·정부 ‘공감’ 김 의원은 “이번 개정안은 보험업계에만 유리한 법안으로, ‘나이롱 환자’ 문제는 과잉진료 의사와 결탁한 사안이므로 의료사기범을 적발·처벌하는 방식이 더 합리적”이라며 “개정안을 원점에서 다시 검토해야 한다”고 촉구했다. 이에 김윤덕 장관은 “원점에서 검토하겠다”며 “현재 ‘8주’ 기준과 그 이후 치료 결정 권한이 보험사에 있는 것은 타당하지 않다고 본다”고 답했다. 그는 “8주 이상 치료가 필요한지를 객관적으로 판단할 수 있는 기관이나 전문가가 결정하도록 제도를 보완하겠다”며 “공론화 과정을 거쳐 개정 방향과 내용을 별도로 보고드리겠다”고 밝혔다. 이와 함께 맹성규 위원장도 “보험사기를 잡으려다 선량한 피해자를 양산하는, 이른바 ‘빈대 잡으려다 초가 태우는’ 우를 범하지 않길 바란다”고 당부했다.

[한의신문] 보험사가 고객에게 요구하는 ‘의료자문’이 공정한 판단 절차가 아니라 보험금 감액·부지급의 수단으로 악용되고 있다는 비판이 거세다. 특히 자문의사 선정 과정이 보험사 내부 인맥에 집중되고, 금융당국의 관리·감독은 사실상 멈춰 있어 소비자 신뢰가 흔들리고 있다. 국회 정무위원회 허영 의원(더불어민주당)이 10일 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면 최근 5년 6개월(’20년~’25년 상반기) 동안 손해보험사에서 26만5682건, 생명보험사에서 8만9441건의 의료자문이 실시됐다. 의료자문은 본래 보험금 지급 여부에 대한 객관적 판단을 위해 제3의 전문의 의견을 구하는 제도지만, 현실에서는 보험금 축소·거절의 근거로 악용되는 사례가 빈번하다는 지적이다. 실제 통계는 이를 뒷받침한다. 생명보험사의 경우 의료자문에 동의한 고객 중 보험금을 전액 지급받은 비율이 ’20년 38.2%에서 올해 상반기 27.2%로 급락했다. 반면 전혀 받지 못한 고객은 같은 기간 19.9%에서 30.7%로 급증했다. 의료자문에 응한 고객 10명 중 8명은 보험금을 전부 또는 일부 받지 못한 셈이다. 자문의사 77%는 ‘보험사 내부풀’…공정성 논란 확산 표준약관상 자문의사는 보험사와 고객이합의해 선정하도록 규정돼 있으나 현실은 다르다. 생보사 의료자문 중 77%(6만9044건)이 보험사가 자체 보유한 ‘자문의 풀(pool)’에서 이뤄졌다. 이는 보험사가 사실상 자문 결과를 통제할 수 있는 구조를 의미한다. 자문료 또한 불균형했다. 올해 상반기 기준, 보험사가 자체 선정한 전문의의 평균 자문료는 27만3460원, 고객이 제3자로 선정한 전문의는 31만9836원이었다. 보험사 측 자문이 더 저가로 진행되며, 자문비용은 전액 보험사가 부담한다. 이로 인해 ‘값싼 자문·편향된 판단’ 구조가 고착화되고 있다는 지적이 나온다. 한 자문의가 수백 건의 자문을 도맡은 사례도 있다. ’24년 기준 S생명은 동일 자문의에게 182건, S화재는 585건의 자문을 의뢰했으며, 해당 자문의에게 지급된 수수료는 각각 약 4836만원, 1억5305만원에 달했다. “제도 마련은 멈췄고, 공정성 대책은 지연 중” 보험사들은 자문의사 정보조차 공개하지 않은 채 그 결과를 보험금 지급의 결정적 근거로 활용하고 있다. 금융당국은 ’21년 8월 ‘의료자문 표준 내부통제기준’을 만들었으나 이후 추가 제도 개선은 전무하다. 올해 3월 정부가 발표한 ‘보험개혁방안’에도 자문의사 선정 공정성 강화 대책이 포함됐지만, 이행은 지연되고 있다. 현장에서는 여전히 고객이 의료자문에 동의하지 않으면 보험금 지급 절차를 무기한 중단하는 관행이 이어지고 있다. 허영 의원은 “보험사들이 자문의가 누구인지조차 밝히지 않은 채 고객의 ‘동의 거부’를 이유로 보험금 지급을 미루는 것은 명백한 불공정 행위”라며 “소비자에게 동의를 강요하기보다 자문제도의 신뢰와 투명성부터 바로 세워야 한다”고 강조했다. 그는 이어 “금융당국은 의료자문 절차의 공정성을 확보하도록 즉각 개선에 나서야 하며, 국회도 보험소비자 권익 보호를 위한 제도적 장치를 마련하겠다”고 밝혔다.

[한의신문] 민건강보험공단(이사장 정기석·이하 건보공단)은 25일부터 오는 30일까지 탄자니아 보험규제청(Tanzania Insurance Regulatory Authority·TIRA) 고위급 대상 역량 강화 연수를 실시한다고 밝혔다. 이번 연수는 탄자니아 보험규제청의 수요를 반영해 탄자니아의 보편적 건강보험 제도 정착을 위한 실질적 지원을 목표로, 탄자니아 보험규제청의 역할 정립과 핵심 인력 역량 강화에 중점을 두어 진행한다. 지난해 건보공단이 한국국제협력단(KOICA)과 협력해 수행한 ‘탄자니아 보편적 건강보험 지원사업(’24.10.∼’25.5.)’의 성과가 기반이 되어 탄자니아측 요청에 의해 기획됐으며, 건보공단은 해당 사업을 통해 탄자니아 보건의료 관계자의 역량 강화와 중장기 로드맵 도출을 포함한 의미 있는 성과를 거둔 바 있다. 연수과정에서 건보공단은 세계 최고 수준의 건강보험 빅데이터, 머신러닝 등 인공지능 기법을 적용한 △부당청구 의심 요양기관 선별지원 시스템 △통합징수관리 및 재정관리 등 보험재정의 건전성 강화 중심 강의와 토론을 운영하는 한편 건보공단 일산병원 및 금융감독원 등 기관 방문을 통해 현장에 대한 이해를 높일 예정이다. 이러한 연수과정은 탄자니아 보건 분야 핵심 고위급 인사의 보편적 건강보험 제도의 정착 및 운영 부문에 대한 실무적·정책적 이해 제고를 도모하며, 탄자니아의 건강보험 제도 정착과 발전에 실질적으로 기여할 것으로 기대된다. 한편 건보공단은 ’11년 베트남을 시작으로, 현재까지 전 세계 31개국과 협력하며 다양한 국제 개발 협력 사업을 수행 중이다. 급변하는 글로벌 보건의료 수요를 반영해 건보공단의 디지털·인공지능(AI) 중심 행정시스템 기술을 바탕으로 한 건강보험 제도 운영, 건강검진, 만성질환관리, 디지털헬스, 장기요양제도 전파 등 국제사업 분야의 다각화를 추진하고 있으며, 글로벌 사우스 국가(아시아‧아프리카‧중남미 등 개발도상국 및 신흥국)와의 파트너십 강화를 통해 국제사회에 지속적으로 기여해 나갈 계획이다. 엄호윤 건보공단 기획상임이사는 “이번 연수는 건보공단이 실시한 공적개발원조(ODA) 사업 성과에 대한 연계 사업이라는 점에서 의의가 크다”면서 “이를 통해 탄자니아의 보건의료 시스템 개선 및 발전을 위한 장기적 협력 기반을 마련하고, 나아가 양국 간 보건 협력 기반 강화에 기여하겠다”고 밝혔다.

[한의신문] 국토교통부가 추진하고 있는 ‘자동차 손해배상보장법 시행령·시행규칙 개정안(이하 개정안)’에 대해 통계 근거에 오류가 있다는 논란이 제기됐다. 국토교통부(장관 김윤덕)가 9일 강남 포스토타워역삼에서 ‘자동차보험 건전성 확보를 위한 정책토론회’를 개최한 가운데 상해 12~14등급 환자 치료 기간을 8주로 제한하는 핵심 조항을 둘러싸고, 보험사와 정부가 제시한 한의과 진료비 증가 문제에 대해 한의계뿐만 아니라 소비자·보험이용자 단체, 언론계에서 조사 및 통계 오류를 지적했다. 이날 제시된 수치는 제각각이었으며, 실제 연구에선 편타 손상 등 자동차 사고 후유증 치료에 8주 이상이 필요한 경우가 적지 않아 국토부 추진 정책의 신뢰성에 의문이 제기되고 있다. ■ “전 정부서 논의된 사안, 과학적·의학적 근거 부재” 최철 숙명여대 소비자경제학과 교수가 좌장을 맡아 진행한 패널토론에서 곽도성 소비자주권시민회의 정책팀장은 개정안에 대해 “법적 근거와 과학적 타당성이 부족해 피해자 권리를 침해할 수 있다”면서 “자동차는 위험을 내포한 물건이므로 운행자가 책임을 지도록 입법된 것인데, 시행령과 시행규칙으로 피해자에게 증명책임을 넘기는 것은 피해자 보호 원칙에 위배된다”고 지적했다. 그는 상해등급 기준과 치료기간 제한에 대해서도 “치아 손상 개수나 외상 후 스트레스 장애를 기준으로 경상환자를 구분하는 것은 과학적·의학적 근거가 없고, 실제 회복 과정과 맞지 않는다”면서 “추진 과정이 대통령 탄핵 직후 비공개 회의에서 논의된 만큼 민주적 정당성을 갖춘 투명한 논의를 통해 합리적인 제도 개선이 필요하다”고 말했다. ▲왼쪽부터 곽도성 팀장, 김영수 이사, 강정화 회장, 박근빈 기자, 김소연 교수 ■ ‘치료 종결’ 아닌 ‘사고 합의’로 도출된 ‘8주’ 문제 이어 김영수 대한한의사협회 보험이사는 상해 12~14등급 환자의 치료 기간을 8주로 제한하고 이후엔 보험사 심사를 받도록 한 기준의 근거가 불분명하다고 지적했다. 국토부는 경상환자의 90%가 8주 이내 치료를 종결한다고 밝혔으나 손해보험협회는 80%가 8주 내 합의, 감사원은 73%가 60일 내 합의한다고 발표했다. 그러나 이는 ‘치료 종결’이 아닌 ‘사고 합의’ 수치라는 점에서 정책의 신뢰성이 흔들린다는 것. 김 보험이사는 “편타 손상 등은 8주 이상 치료가 필요하다는 연구도 많다”며 “피해자를 잠재적 부정수급자로 취급하고 보험사에 판단을 맡기는 것은 권리와 존엄을 훼손한다”고 비판했다. 또한 과잉진료와 부정수급을 혼동하는 시각에도 문제를 제기하며 “과잉진료는 불법이 아니며 환자와 의료인만이 판단할 수 있다”고 강조했다. 그는 자동차보험 진료가 이미 입원·외래·추나요법 등 대부분 항목에서 기간별 제한을 받고 있으며, 최근 5년간 진료비 증가율도 건강보험(33%)보다 자동차보험(17%)이 낮음에도 불구하고, 정부와 보험사가 한의계에 책임을 전가한다고 지적했다. 김 이사는 “전체 환자의 94%를 차지하는 상해 12~14등급 환자 150만 명의 치료를 일괄 8주로 제한하는 것은 부당하다”며 “선의의 피해자가 발생하지 않도록 개정안을 재검토해야 한다”고 강조했다. ■ “개정안, 실제 치료 사례·진료 데이터 부재” 강정화 한국소비자연맹 회장 또한 “상해 12~14등급 환자 치료를 8주로 제한하는 것은 근거가 부족한 만큼 산재보험과 단순 비교하기보다 실제 환자 치료 사례와 적정 진료 데이터를 토대로 기간을 정해야 한다”면서 “장기 치료 연장 여부를 보험사가 심사하도록 한 절차도 평가 기준이 불분명해 가입자와 피해자의 신뢰가 흔들릴 수 있다”고 비판했다. 그는 이어 “감사원 지적을 이유로 환자를 일률적으로 향후 치료비 지급 대상에서 제외하는 것은 이해할 수 없다”며 “과잉 진료만을 근거로 삼을 게 아니라 피해자가 적정한 치료와 보상을 받을 수 있도록 개선해야 한다”고 강조했다. ■ “치료 제한 보다 심평원 기능 강화·별도 위원회 필요” 박근빈 뉴데일리 기자는 “이번 개정안은 부정 수급 차단을 목표로 하지만 실제로는 경상 환자 진료 억제 성격이 강한만큼 나이롱 환자 비율, 의·한방 진료비 패턴 등을 근거로 국민에게 제시해야 한다”면서 “진료 기간 제한보다 심평원의 기능을 강화해 과잉 진료를 걸러내는 것이 안정적이며, 한의과 진료비 급증을 일반화하지 말고, 세부 지표로 분석해야 한다”고 강조했다. 김소연 중앙대 법학전문대학원 교수는 “자보는 피해자가 과실 여부와 관계없이 신속 회복을 지원하는 제도지만 과잉 진료로 신뢰가 흔들리고 있다”면서 “미국·영국 등은 보험금 지급을 제한하고 입증 자료 확보를 의무화했으나 우리나라의 선량한 의료인이 피해 보지 않도록 대안도 병행돼야 한다”고 덧붙였다. 그는 이어 “보험사가 전문성이 부족한 부분은 제3의 기관 자문을 통해 보완하고, 지급 거절 시 위원회 구성도 사회적 공감대를 형성할 수 있어야 한다”고 제언했다. 이에 변지영 금융감독원 특수보험팀장은 “금융감독원에선 환자 8주 초과 치료 희망 시 별도 위원회 심의를 거치는 제도 심의와 함께 향후 치료비 약관 개정을 준비하고 있다”고 밝혔으며, 백선영 국토교통부 자동차운영보험과 팀장은 “자동차 사고 환자가 자동차보험으로 충분한 치료를 받을 수 있도록 보험사 문제 등을 철저히 모니터링해 대응하고, 환자 편의를 위해 서류를 보험사가 대신 제출하도록 했으나, 필요하다면 제도 개선을 검토하겠다”고 밝혔다. ■ “엄격한 한의진료 심사 기준…보험사 중심 통계 오류 심각” 특히 이후 자유토론에서 이태연 대한의사협회의 부회장의 ‘5년 새 한의진료비 70%증가’, 주병권 손해보험협회 자동차보험부장의 ‘한의진료비 과다 청구 사례’ 주장에 대해 윤성찬 대한한의사협회장은 보험사 중심 통계 오류 문제와 국민 건강권 사이의 우선순위를 문제로 짚었다. 윤성찬 회장은 “한의과 진료는 이미 심사기준이 강화돼 입원은 초기에 5일, 외래는 사고 3주 이후 주 3회 이하, 첩약은 최대 20일 정도, 추나는 전체 치료기간 중 20회 이내로 제한되며 약침·물리치료·침·뜸·부항 등도 기간별 제한이 있다”면서 “이 기준은 심평원이 엄격히 심사해 초과분은 삭감되며, 보험사가 과잉진료를 의심할 경우 진료수가분쟁심의회에 청구할 수 있어 억제 장치는 이미 작동 중”이라고 설명했다. 윤 회장은 이어 “손해보험협회가 2014년 이후 한의진료비 증가를 문제 삼지만 이는 초기 진입 시 급증 현상일 뿐이고 최근 3년은 안정적으로 운영되고 있다”며 “건강보험은 급여만, 자동차보험은 급여와 비급여를 함께 포함해 단순 비교는 왜곡”이라고 지적했다. 아울러 “최근 한의원 자보 치료는 첩약 1회 처방단위도 기존 10일에서 7일로 제한을 받고 있으며, 8주 이후에는 고가 치료도 거의 없어 회당 진료비가 높지 않다”면서 “이에 따라 8주 이후 진료비 제한은 보험료 절감 효과가 없는 만큼 의료계·금감원·소비자단체가 참여하는 자동차보험 건전성 확보 위원회를 구성해 정확히 논의해야 한다”고 강력촉구했다. 한편 김미숙 보험이용자협회 활동가는 “‘자동차 대인배상책임보험’은 ‘손해보험’이고, ‘자기신체사고보험’은 ‘개인보험’인데 이를 모두 ‘자동차보험’으로 통칭하는 것은 타당하지 않다”며, “손해보험인 대인배상책임보험의 피해자는 반드시 손해사정사를 선임해 손해액을 산정하고, 손보사에 손해배상금을 청구해야 함에도 손보사는 손해사정사를 통한 손해사정 기회를 피해자에게 주지 않고, 곧바로 심평원을 통해 자동차보험 요양급여 비용 심사를 받도록 하는 것은 적절하지 않다”고 반박했다. 김 활동가는 “‘자동차손배법’ 제정 목적은 피해자를 위한 법인데 약관에 근거한 손보사와 가해자의 계약 기준만 피해자에게 적용하고자 하는 것은 입법 목적을 벗어나 피해자 권익을 침해하는 것이므로 피해자용 약관 개정 재검토가 필요하다”고 촉구했다.

[한의신문] 금융감독원은 8일 주요 실손보험 사기 유형 소개와 더불어 지난해 실손·장기보험의 허위·과다 관련 보험금 청구금액과 적발인원이 각각 2337억 원, 1만9401명으로 전년 대비 증가세를 기록했다고 밝혔다. 금융감독원은 △진료비 쪼개기 수법을 이용한 보험사기 △피부미용을 도수·무좀치료로 둔갑시킨 보험사기 △허위처방 끼워넣기를 통한 보험사기 △숙박형 요양병원의 허위 장기입원을 활용한 보험사기 등 실손보험금 허위 청구 관련 보험 사기 유형을 소개했다. 이에 따르면, A병원은 환자가 실제 진료한 날의 고액의 진료비가 정해지면 1일 통원보험금 한도(예: 약 20만원)에 맞춰 쪼개기 횟수를 정하고, 병원은 실제 방문한 날 이후에도 연속치료받은 것처럼 허위 통원기록을 작성해 허위서류를 발급하고, 환자들은 이를 보험사에 제출하여 실손보험금을 편취했다. B병원은 브로커가 알선한 환자들에게 실손보험에서 보장하지 않는 피부미용 시술을 했음에도 도수·무좀치료 등을 시행한 것처럼 허위의 진료기록을 발급했고, 환자들은 조작된 허위서류를 보험사에 제출하여 실손보험금을 받아 냈다. C병원은 환자의 진료기록에 치료 받지 않은 면역주사제(암의재발‧전이방지에 도움)처방을 허위로 끼워 넣어 진료비를 부풀렸고, 환자는 실제 면역주사를 맞지 않았으면서도 허위 서류를 발급받아 실손보험금을 편취했다. D요양병원은 일상생활이 가능한 환자들을 특별한 치료 없이 장기입원시켜 피부미용 시술 등을 제공 후, 통증치료나 통원치료를 한 것처럼 허위의 진료기록을 발급했고, 환자들 또한 조작된 허위서류를 이용해 실손보험금을 받아 냈다. 실손보험금 허위청구 등 보험사기 행위는 보험사기 방지특별법(제8조)에 따라 최대 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하 벌금 부과가 가능한 중대범죄이며, 보험사기로 취득한 보험금이 5억 원 이상이면 최소 3년(50억 원 미만)에서 최대 무기징역(50억 원 이상)까지 가중처벌이 된다. 의료인이 진료기록부 등을 거짓 작성하거나 고의로 사실과 달리 추가 기재·수정한 때에는 의료법(제66조, 제88조)상 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있고, 3년 이하 징역 또는 3천만 원 이하 벌금 부과도 가능하다. 이와 관련 금융감독원은 “보험사기에 취약한 실손보험에 대한 기획조사를 더욱 강화하겠다”면서 “보험사기가 병·의원 관계자, 브로커 등의 가담으로 지능화·조직화됨에 따라 수사기관 및 건보공단 등과의 긴밀한 공조를 통해 민생침해 보험범죄를 근절해 나가겠다”고 밝혔다.

[한의신문] 국토교통부(장관 김윤덕)가 9일(화) 오후 1시30분부터 4시까지 포스코타워 역삼 3층 이벤트홀에서 의료·보험·소비자·법률 등이 참석한 가운데 ‘자동차보험 건전성 확보를 위한 정책토론회’를 개최한다. 이번 정책토론회는 자동차보험 제도에 대한 국민의 의견을 직접 듣기 위해 마련된 자리로, 현장에는 200명의 방청객을 초대하고, 유튜브로도 생중계할 예정이다. 토론회는 국토교통부가 발제를 통해 자동차보험에 대한 국민 인식조사 결과와 함께 그간 추진해 온 정책 내용을 설명한다. 이어지는 전문가 패널토론에서는 의료, 보험, 소비자 등 각 전문가가 자동차보험의 문제를 진단하고 제도개선 방향에 대한 의견을 나누며, 방청객과의 질의응답을 통해 국민의 다양한 의견을 폭넓게 수렴할 계획이다. 패널 토론은 최 철 숙명여대 소비자경제학과 교수가 좌장을 맡은 가운데, 백선영 팀장(국토교통부 자동차운영보험과), 이태연 위원장(대한의사협회 자동차보험위원회), 김영수 이사(대한한의사협회), 박근빈 기자(뉴데일리), 곽도성 정책팀장(소비자주권시민회의), 변지영 팀장(금융감독원 특수보험팀), 주병권 부장(손해보험협회 자동차보험부), 전용식 선임연구위원(보험연구원), 김소연 교수(중앙대 법학전문대학원), 강정화 회장(한국소비자연맹) 등이 참여한다. 김홍목 국토교통부 모빌리티자동차국장은 “자동차보험은 국민 일상생활과 가장 밀접한 보험 중 하나로, 이번 토론회를 통해 국민과 함께 합리적인 제도개선 방향을 논의할 수 있기를 기대한다”고 밝혔다.

김득의 금융정의연대 대표 [한의신문] 국토교통부가 입법예고한 ‘자동차손해배상 보장법 시행령 및 시행규칙 일부개정안(이하 개정안)’에 대해 김득의 금융정의연대 대표는 금융소비자 권익 보호와 한의진료 보험 보장을 강조하며 즉각적인 폐기를 촉구해왔다. 김 대표는 지난 10여 년간 금융소비자의 권익 보호와 금융 공공성 실현을 위해 활동해 왔으며, 실손보험 구조 개편과 독립적인 금융소비자보호기구 설립을 대안으로 제시했다. 본란에선 김 대표를 통해 개정안의 문제점과 금융 정의 실현을 위한 과제를 짚어봤다. [편집자주] Q. 이번 국토교통부 추진 개정안에 대한 입장은? 개정안은 민간 보험사의 이익을 대변하는 편향적 입법으로, 반드시 철회해야 한다. 특히 교통사고 피해자의 8주 초과 진료 여부를 의료 전문가가 아닌 보험사가 결정하도록 한 조항은 환자의 치료 권리를 침해하고, 보험금 지급의 기초가 되는 ‘의학적 근거’ 원칙을 훼손한다. 국토부가 제기한 ‘부정수급’ 문제는 치료 제한이 아닌 ‘보험사기방지법’ 강화, 의료인 과잉진료 기준 마련, 건강보험심사평가원의 심사 강화 등의 방법을 통해 해결해야 할 사안이다. Q. 개정안과 관련해 한의진료 보장을 위해 목소리를 냈다. 보험 적용에 있어 양방뿐만 아니라 한의진료 보장은 필수다. 1세대 실손보험에는 한의진료가 포함돼 있었으나 이후 개편 과정에서 제외됐다. 이를 복원해 한의진료에서 강점을 가지고 있는 질환에 대해서는 제대로 보장되도록 해야 한다. 보험사만 배불리는 실손보험 제도는 폐지하고, 건강보험을 하나로 통합해야 한다고 생각한다. Q. 금융정의연대를 이끌어오고 있다. 금융정의연대는 금융소비자의 권익 보호와 금융 공공성 실현을 위해 금융회사와 금융당국을 감시하는 시민사회단체다. 대규모 금융사고를 겪은 젊은 활동가들이 ‘금융만 전문으로 다루는 단체’의 필요성을 절감해 지난 2013년 창설했다. 금융정의연대는 국내 유명 대형 금융사고 관련 피해자 구제와 지원 활동을 적극적으로 수행했으며, 불법사금융·고금리 피해 근절 캠페인, 금융감독체계 개편, 금융소비자보호법 제정 등 소비자 보호 관련 입법 촉구 운동도 이어오고 있다. Q. 연대 대표로 나서게 된 계기는? 앞서 H생명의 노조 간부로 활동하던 당시 일명 ‘백수 보험’이라 불리던 장기저축 상품은 만기 시 보험금과 확정배당금을 지급한다고 판매됐으나 IMF 이후 역마진 우려로 회사는 소비자에게 해약을 권유하도록 지시했다. 직원들은 회사 경영난 압박에 의해 고객에게 상품 해지를 권유하고, 일시납 상품으로 전환하도록 설득할 수밖에 없었으며, 이 과정에서 큰 죄책감을 느꼈다. 이후 사측의 구조조정과 정리해고에 반대하는 노조 활동을 이어가다 결국 해고됐다. 이 사건을 계기로 금융소비자의 권리와 금융 공공성에 대해 깊이 고민하게 됐고, 금융사 출신으로서의 전문 지식을 활용해 대형 금융사고 피해자 구제에 적극 나서게 됐다. Q. 개인적으로 한의진료를 경험한 적은? 골절이나 염증의 경우에는 우선 양방진료를 받고 일정 기간 후 한의진료를 받는다. 실제로 석회화건염으로 6개월 넘게 한·양방 병행치료를 받아오고 있다. 특히 두피 편평사마귀(Scalp Verruca Vulgaris)가 발생했을 때는 양방에서 장기간 치료를 받다가 한의진료를 통해 거의 완치 수준의 효과를 봤다. 이 경험을 통해 한의진료에 대한 신뢰가 높아졌다. 이는 많은 국민들이 공감하는 부분일 것이다. 반드시 증상에 따라 한의진료와 양방진료를 선택해 진료받을 수 있어야 한다. Q. 국내 금융제도에 산재한 현안은? 과거 대기업어음 사기 발행 사건 당시 금융감독원이 자산 건전성 유지를 이유로 사실상 금융사 편에 선 것으로 보여 안타까웠다. 현재 금융감독원 산하에 ‘금융소비자보호처’가 존재하지만 금융회사의 건전성 유지와 소비자 보호라는 상반된 역할을 동시에 맡고 있어 이해 상충이 발생한다. 이러한 구조에서는 금융회사 중심의 판단이 반복될 수밖에 없다. Q. 앞으로 제도 개선 방향을 설정한다면? 금융소비자의 권리 보호와 피해 구제를 최우선으로 하는 독립적인 금융소비자보호기구가 신설돼야 한다. 해외 주요국처럼 금융산업정책과 금융감독·소비자보호 기능을 분리해 견제와 균형을 구현해야 한다. 금융사의 재무 건전성 감독은 금융감독원이, 금융상품 영업행위 감독과 소비자 보호는 금융소비자보호원이 전담하도록 이원화하면 전문성과 책임성을 동시에 높일 수 있다. Q. 이외 강조하고 싶은 말은? 전국 한의사 선생님들께서는 우리의 유서 깊은 한의진료의 역사와 가치를 자부심으로 여기시고, 지금처럼 환자를 위해 최선을 다해 주시길 부탁드린다. 금융정의연대 대표로서 금융사의 부정을 감시하는 등 금융 정의 실현을 위해 최선을 다할 것이다. 동시에 보험사기와 부정수급에는 단호히 대응하고, 보험사의 과잉진료·의료쇼핑이라는 왜곡된 악마 프레임도 바로잡는 데 주력하겠다.

김미숙 보험이용자협회장 [한의신문] 보험 이용자들로부터 국토교통부가 입법예고한 ‘자동차손해배상보장법 시행령 및 시행규칙 일부개정안(이하 개정안)’이 보험회사의 편취 구조를 통해 계약자와 청구권자의 권익을 심각하게 훼손한다는 지적이 제기되고 있다. 특히 김미숙 보험이용자협회장은 소비자 단체·학회와의 연계 활동을 통해 개정안의 즉각적인 폐기와 국민건강보험 중심의 보험제도 개혁을 강력히 요구하고 있다. 본란에서는 김 회장으로부터 우리나라 보험제도의 문제점과 개선 방안에 대해 들어본다. [편집자주] Q. 보험 이용자 시각에서 본 이번 개정안은? 이번 개정안은 즉각 폐기돼야 한다. 피해자가 가해자 손해보험회사의 약관을 기준으로 손해배상금을 받을 의무는 없으며, 손해배상 범위를 축소하는 약관은 가해자에게 적용될 사안이지, 피해자에게 적용할 사안이 아니다. ‘자동차손해배상보장법’은 피해자의 권익 보장을 위해 제정된 법임에도 실제로는 손해보험회사 주주와 가해자, 특정 사업자의 이익을 위한 법으로 변질됐다. 따라서 하위법령 개정보다는 법 자체를 전면 개정해야 한다. 또한 자동차보험 요양급여수가 기준은 국민건강보험 요양급여 기준으로 통일해야 하고, ‘요양급여’, ‘치료’ 등의 용어도 ‘국민건강보험법’ 용어를 준용해야 하며, 현행법에 근거 없는 ‘임의 요양급여’ 제도는 전면 폐기하고, 해당 부처의 권한도 조정해야 한다. ▲지난달 열린 궐기대회 중 대한한의사협회와 대통령 비서실에 찾아간 김미숙 회장 Q. 보험이용자협회에서 활동해오고 있다. 보험설계사로 활동을 시작하며 ‘연금은 보험이 아니다’라는 문제의식을 갖게 된 것이 계기였다. 이후 보험사 문제를 본격적으로 인식하면서 ‘보험소비자협회’에 참여했고, ‘소비하다’라는 단어가 ‘단순히 써서 없앤다’는 의미를 담고 있어 협회 명칭을 ‘보험이용자협회’로 변경하고, 활동을 이어오고 있다. 보험이용자협회는 보험 이용자가 스스로 권익을 지키고 문제를 해결할 수 있도록 지식과 방법을 제공하는 독립 시민단체다. 일부 보험사는 계약 안내자료와 보험사 약관의 불명확성(계약사항·지급사유·면책사유) 및 강요된 자필서명을 통해 이용자를 옥죄어 계약 해제와 보험금·손해배상금 지급 거절 분쟁을 유발하기도 한다. 이에 지난 2016년 ‘보험이용자 8대 권리 장전’을 발표하며 △인격권 △정보요구권 △정책 제안권 △정보 통제권 △보험금·손해배상금 최대 수령권 △권익침해 금지 및 처벌 요구권 △전산감사 청구권 △단체조직 활동권을 명문화했다. 협회는 회원을 따로 모집하지 않으며, 불투명한 관행을 적극 반박하고 ‘내로남불’을 배격하며 진정성을 지켜왔다. 또 ‘보험이용자 권익 침해 금지 및 처벌에 관한 특별법(안)’ 제정을 촉구하며 교육·검증·정책 제안·공론화를 통해 이용자 자율성 증진에 힘쓰고 있다. Q. 한의 분야 요양급여 보험 보장을 강조해왔다. 한의요양급여 보험 확대 논의에 앞서 국민건강보험 제도의 근본적 개선이 필요하다. ‘국민건강보험법’ 제1조는 국민의 질병·부상에 대한 요양급여를 보험급여로 실시해 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지하는 것을 목적으로 하고 있다. 이에 따라 현재 비급여 항목을 전면 보험급여로 전환해야 한다. 보험급여와 비급여로 나뉜 모든 요양급여를 전면 보험급여로 전환 시 한의 분야 보험 확대도 자연스럽게 이뤄질 수 있다. 물론 이를 위해선 국민적 공론장을 마련하는 것이 선행돼야 한다. 요양급여의 선택은 증상과 개인의 상태에 따라 달라진다. 특히 교통사고로 인한 척추 및 신경 질환의 경우 한의 분야 요양급여가 많은 도움을 준 경험이 있어 적극 활용하는 편이다. Q. 그동안 주식회사·보험사 윤리 문제를 강조했다. 보험사가 계약자와 청구권자의 권리를 부당하게 침해하고 손실을 전가해 주주의 이익을 극대화하는 편취 행위가 만연해 있다. 그러나 입법·사법·행정부 누구도 이에 관심을 두지 않고 있다. 금융감독원이 지난 2023년 보험사기 추정 규모를 8조2000억원으로 발표했으나 실제 피해액은 약 2000억원(2.4%)에 불과하다. 종신보험의 경우 계약자가 납입한 금액 중 1%만 보험계약에 쓰이고, 나머지 99%는 예정사업비로 공제돼 해약 시 환급금이 0원이 되는 불합리한 구조를 갖고 있다. 또한 보험사의 의료자문 제도는 보험금 지급 사유 확인이 아닌 면책사유 입증 수단으로 악용된다. 손해보험회사는 자동차 손해율을 근거로 계약자가 내는 금액 인상을 주장했으나 실제 계약자 권익을 위한 지급률은 절반 수준에 불과했다. 이러한 구조적 문제는 계약자에게 재정적 손실을 전가하고, 주주의 부당한 이익을 늘리는 행위라 할 수 있다. Q. 우리나라 보험제도가 가야할 길은? 우리나라 보험제도는 국민연금을 제외하고, 국민건강보험·산재보험·고용보험·장기요양보험 등으로 재정립해야 한다. 의료비는 국민건강보험 하나로 통합하는 것이 바람직하며, 공적연금도 국민연금 하나로 통합해야 한다. 현재 교통사고가 발생하면 국민건강보험, 산재보험, 자동차보험, 실손보험 등 4중 구조이지만 실제로는 한 가지 보험만 활용할 수 있다. 따라서 네 가지 보험을 국민건강보험 하나로 통합하는 것이 국민을 위하는 길이다. Q. 이외 강조하고 싶은 말은? 우리의 한의약은 오랜 전통과 전문성을 바탕으로 국민 건강과 삶의 질 향상에 중요한 역할을 해왔다. 항상 한의사 선생님들의 노고에 감사드리며, 공정한 환경에서 한의약이 더욱 발전할 수 있도록 함께하겠다. 보험이용자협회는 앞으로도 계약자와 청구권자의 권익 보장을 위해 활동을 이어갈 것이며, 보험회사의 불합리한 횡포에도 지속적으로 맞서 나가겠다.