민백기 침구의학과전문의·추홍민 한방내과전문의 우리 한의계는 현대의학과의 융합을 통해 지속적으로 발전해 왔다. 하지만 현재 한방내과, 한방부인과, 한방소아과, 한방신경정신과, 침구과, 한방안·이비인후과, 한방피부과, 한방재활의학과 등 8개 전문과 체계만으로 과연 한의학의 전문성과 확장성을 온전히 담아낼 수 있을까? 의료 환경은 빠르게 변하고 있다. 질환의 복잡성은 커지고, 정밀의학·융합의료·디지털헬스 등 새로운 학문과 기술이 쏟아지고 있다. 이런 변화 속에서 전문과목 수를 고정해두는 것은 곧 발전과 다양화의 기회를 스스로 차단하는 일이다. ‘전문의’라는 명칭이 단순한 자격증이 아닌 실제로 전문수련·임상역량·학문적 기반을 갖춘 진정한 전문가를 의미하려면 제도의 지속적인 개편이 필요하다. 치과가 ‘통합치의학전문의’를 신설하고, 의과가 ‘가정의학과 전문의’를 경과조치로 취득하는 등 시대 변화에 대응해 제도를 발전시켜온 사례는 이미 우리 앞에 있다. 한의계 역시 이 변화의 흐름을 외면할 수 없다. 한의전문의 수가, 현실적 해결의 첫걸음 현행 한의전문의 제도가 안고 있는 가장 큰 현실적 문제는 ‘전문의 수가’의 부재다. 이를 각 전문과별로 개별적으로 추진하기에는 갈 길이 멀고, 연구비와 시간이 부족하다. 따라서 전체 한의전문의 공통의 강점을 중심으로 새로운 수가 체계를 모색해야 한다. 우선 한의전문의들이 보유한 가장 큰 역량은 ‘입원환자 관리 경험’이다. 이를 기반으로 의과의 ‘입원관리료’처럼 기존 한의전문의에게만 적용되는 ‘한의과 전문관리료’를 신설하여 입원환자 진료 시 추가 수가를 부여하는 방안을 고려할 수 있다. 또한 현재 시행 중인 ‘한·의 협진 시범사업’의 수가 대상을 현행 8개과 한의전문의로 한정해 협상하는 것도 하나의 대안이다. 이렇게 하면 과별 분할이 아닌, 한의전문의 전체에 대한 수가 창출의 실마리를 마련할 수 있을 것이다. “신규 전문의 신설, 경쟁 아닌 상생의 기회” 새로운 전문과 신설 논의는 기존 전문의를 위협하기보다 오히려 기회가 될 수 있다. 예를 들어 ‘외래·방문진료형 전문의’, 즉 ‘한방가정의학과 전문의’를 신설해 기존 전문의들이 경과조치를 통해 복수 전문의 자격을 취득할 수 있도록 하면, 입원 중심의 기존 전문의와 외래 중심의 신규 전문의가 역할을 분담하며 상생할 수 있다. 이 과정에서 혈액검사, 초음파 등 현행 제도상 수가화가 어려운 행위들을 ‘외래통합관리료’, ‘한방통합관리료’ 등 포괄수가 형태로 신설하거나, 일단은 비급여 항목으로라도 합리적 ‘수납’이 가능하도록 추진할 여지가 생긴다. “막을 수 없는 변화, 지혜로운 주도권 확보를” 신규 전문의 창설을 단순히 젊은 세대의 희망사항으로 치부해서는 안 된다. 이미 의과와 치과가 보여주었듯, 새로운 전문과의 등장은 의료 발전의 자연스러운 과정이다. 한의계 역시 이 흐름을 막기보다는, 현행 전문의 제도의 가치를 높이고 전체 한의계의 위상을 강화하는 방향으로 주도권을 잡아야 한다. 이 논의는 장기적으로 요양병원이나 병원급 의료기관에서 한의전문의 고용의 안정성과 경쟁력을 높이는 계기가 될 수 있다. 결국 우리가 오랜 기간 바라왔던 ‘전문의 수가’ 문제를 해결하기 위한 가장 현실적이고 전략적인 해법이 될지도 모른다. 지금 필요한 것은 서로의 영역을 지키는 논쟁이 아니라, 한의전문의 전체가 머리를 맞대고 미래의 수가체계와 전문과 제도를 설계하는 일이다. 그 지혜로운 선택이야말로 한의계의 미래를 여는 첫걸음이 될 것이다.

[편집자 주] 본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 ‘근거중심한의약 데이터베이스’ 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다. 추홍민 인천 옹진군 대청보건지소 공중보건한의사 KMCRIC 제목 만성 뇌졸중 환자의 수지부 강직에 침 치료가 즉각적인 효과를 낸다. 서지사항 Zhang Z, Wang W, Song Y, Zhai T, Zhu Y, Jiang L, Li Q, Jin L, Li K, Feng W. Immediate Effect of Dry Needling at Myofascial Trigger Point on Hand Spasticity in Chronic Post-stroke Patients: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Front Neurol. 2021 Oct 29;12:745618. doi: 10.3389/fneur.2021.745618. 연구 설계 전향적, 다기관, 3-arm, 무작위 대조군 임상연구(Prospective, mulitcenter, three-arm, randomized controlled trial). 연구 목적 뇌졸중 후 발생한 수지부 강직 증상에 대해 근막 동통 유발점(myofascial trigger point)에 건침(Dry needling) 적용의 치료 효과를 평가하기 위하여. 질환 및 연구대상 중국 상하이 지역 3곳의 재활 혹은 중의병원에서 모집한 뇌졸중 환자로, Brunnstrom stage II-IV 사이면서, 수지부 강직을 호소하는 환자(수정 애쉬워스 척도 상 1+에서 -3 사이), 50에서 70살 사이의 환자. 다만 아래와 같은 환자는 대상에서 제외했다. 이차성 파킨슨병, 출혈 위험이 큰 환자, 최근 3개월 내 관련 치료를 받은 환자, 다른 원인으로 인해 수지부 강직이 발생한 환자, 관절 변형 및 근육 구축이 발생한 환자, 임신한 여성 혹은 침 치료에 대한 거부감이 심한 환자 210명 시험군 중재 Trigger point를 찾는 방법으로, 첫 번째 metacarpal bone과 두 번째 metacarpal bone의 부위를 손등 쪽에 알코올 솜을 놓은 후 시술자의 손으로 압박을 강하게 가한다. 손끝 부분으로 방사통이 발생하는 포인트를 확인한다. 자침 방법으로는 멸균침(0.3mm×25mm)을 trigger point 부위의 피부에 수직으로 자입하게 된다. 해당 부위에 환자가 국소 통증, 손가락으로의 방사통, 손가락의 움찔거림 등이 발생하면 trigger point에 정확히 자입된 것으로 보고 30분 유침을 시행한다. 대조군 중재 대조군 중재 1(샴침 그룹): 수기 자극을 가하지 않는 상태로 trigger point에서 가 쪽 2mm 부분으로 이동하여 2mm 자입을 시행한다. 대조군 중재 2(대조군): 공통 재활 치료만을 진행하며 일주일에 5회 4주간 시행한다. 평가지표 (1)일차 평가변수: 엄지손가락의 굴근 부위 근육의 MAS(수정 애쉬워스 척도)를 치료 전과 치료 직후 측정했으며, MAS score가 최소 1단계 이상 감소해야 효과가 있는 것으로 평가했다. (2)이차 평가변수: 엄지손가락뿐만 아니라 두 번째부터 다섯 번째 손가락(검지-약지), 손목 부분의 강직 변화를 baseline과 4주 후에 측정해 비교했다. 측정 과정에서는 환자가 편안한 자세를 취할 수 있도록 지시했으며, 관절 각도는 앙와위에서 체간의 양측으로 손을 위치시킨 후 팔꿈치를 뻗고, 손바닥을 하늘을 보게 한 자세에서 측정했다. 주요 결과 500명의 환자가 모집되었고, 모집기준에 해당하는 210명의 환자를 대상으로 임상시험을 진행했다. 시험군, 샴침 대조군, 대조군에 각각 70명의 환자가 배정됐으며, 4주간 중재 적용이 진행됐다. 침 치료군에서 MAS 척도상 유효율이 가장 높게 나타났으며 샴침군 및 대조군에 비해 높았다. 다만, 샴침군과 대조군에서의 통계적 유의성은 발견되지 않았다. 이차 평가지표인 손가락 및 손목 부위의 강직에 대한 유효율에 대해서도 시험군에서 가장 높은 유효율이 나타났으며 샴침군과 대조군에서는 통계적 유의성이 발견되지 않았다. 손가락 관절 각도에 대해서는 통계적 유의성이 관찰되지는 않았으나, 자침 그룹에서 샴침 그룹에 비해 PIP 관절의 각도가 크게 관찰됐다. 모든 그룹에서 임상시험 중 탈락할 만한 부작용은 관찰되지 않았다. 저자 결론 침 치료는 뇌졸중 후 수지부 강직의 즉각적인 완화에 효과를 보인다. KMCRIC 비평 중국 내 3개 병원에서 210명의 환자를 대상으로 진행된 이 임상연구는 일반적인 재활치료를 받는 환자들을 대상으로 수지부 강직에 대한 침 치료의 효과를 확인하기 위해 3-arm 무작위 대조군 임상연구를 진행했다. 3-arm은 비교 그룹을 3개로 설정한 연구로 치료군과 대조군 사이 샴침을 활용한 활성 대조군을 추가해 비교하는 기법이다. 이 연구는 저자들이 진행한 선행 pilot 연구에 대한 후속 임상연구로, 다기관으로 확장해 진행한 연구다. 이 연구는 서론에서 저자들이 언급했듯이, 잘 설계된(Well-designed) 연구 제시를 위한 저자들의 노력이 돋보이는 연구다. 기존에 중국 연구들의 경우 결과지표로 총 유효율(Total Effective Rate)을 제시하는 경우가 많았다. 이번 연구에서도 유효율이 주 평가변수로 활용됐으나, ‘유효하다’라는 기준이 무엇인지에 대해 제시하고, 실제 수지부 강직을 측정하기 위해 빈용되는 수정 애쉬워스 척도를 활용하는 등 다양한 보완책을 활용했다. 이 연구에서 환자에게 치료군으로 활용한 중재법은 ‘Dry needling’이다. 활성 대조군을 sham acupuncture라고 표현해 저는 연구 해석에서 치료군을 침 치료라고 표현하기는 했으나, 본 저자들은 ‘Dry needling’이라는 표현을 썼음을 알려드린다. 연구 결과에서 흥미로운 것은 연구진이 치료군에서 제시한 것처럼 손가락이 꿈틀거릴 정도의 움직임을 유발하거나, 방사통이 있을 정도의 강자극을 준 경우에서 수지부 강직에 즉각적 효과가 있었고 trigger point와 무관한 가 측 2mm 지점에 2mm 정도만 자입하는 경우에는 무처치군과 효과 차이가 크게 없었음을 확인했다는 것이다. 임상시험 설계를 할 때, 평가척도를 어떻게 제시할지 많은 고민을 하게 된다. 특히 약물 복용이 아닌, 시술자의 경력과 전문성에 따라 영향을 받는 침 치료의 경우에는 더욱 고심하게 된다. 특히 다기관 연구 같은 경우 임상에서 잘 쓰지 않는 척도를 활용한다든지, 어느 정도 변화가 있을 때 효과가 있다고 평가할지 깊이 생각하게 된다. 총 유효율로 일차 평가변수를 설정한 저자들의 고민이 이런 지점에서 왔다고 생각한다. 뇌졸중 환자에게서 수지 강직은 일상생활 동작 회복을 방해하는 주요한 후유증 중 하나이[1]. 침 치료를 통해 즉각적인 증상 완화를 기대해 볼 수 있다는 점에서 본 연구의 충분한 의의가 있다고 생각한다. 다만, 실제 환자의 증상을 잘 반영하면서, 미세한 회복을 측정할 수 있는 척도의 개발 혹은 탐색(예를 들면 근전도)이 향후 연구들에서 필요할 것으로 생각된다. 연구자로서, 이번 연구를 보며 중국에서 발표되는 연구의 질이 점점 높아지고 있고 국내에서 이 정도 규모의 임상시험을 수행할 수 있을까 상상해 보았다. 한국 한의대 연구진의 연구 역량은 정말 우수하다. 다만 이번 연구처럼 다양한 질환에 관한 연구에 있어서는 중국과 다국가 다기관 연구를 진행하는 방향들을 찾아보면 좋을 것 같다는 생각을 해본다. 참고문헌 [1] Opara J, Taradaj J, Walewicz K, Rosińczuk J, Dymarek R. The Current State of Knowledge on the Clinical and Methodological Aspects of Extracorporeal Shock Waves Therapy in the Management of Post-Stroke Spasticity-Overview of 20 Years of Experiences. J Clin Med. 2021 Jan 12;10(2):261. doi: 10.3390/jcm10020261. KMCRIC 링크 https://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=RCT&access=R202110104

[편집자 주] 본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 ‘근거중심한의약 데이터베이스’ 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다. 추홍민 인천 옹진군 대청보건지소 ◇KMCRIC 제목 한약은 뇌졸중 환자의 하지 마비에 효과적이다. ◇서지사항 Yu Y, Tang L, Cui F, Jiao F, Zhang D, Ma J, Ding W, Yu Y, Zhang B, Meng Z, Dai X, Liu D, Chang J, Qu Y, Li Y, Wang H, Wang X, Liu X, Zhou H, Zhao J, Wang Y, Zhang Y, Ma Q, Liu K, Liang J, Lu Y, Xiaomin Y, Song Y, Guo E, Li X, Yang Q, Huang L, Wu P, Wang J, Liu J, Li B, Chen B, Chen Q, Yue Q, Xie Y, Wang Y, Wang Z. Effect of Qizhitongluo capsule on lower limb rehabilitation after stroke: A randomized clinical trial. Pharmacol Res. 2021 Mar;165:105464. doi: 10.1016/j.phrs.2021.105464. ◇연구설계 무작위 배정, 다기관, 이중 맹검, 위약 비교 임상연구 ◇연구목적 뇌졸중 환자에게 중국 내에서 널리 사용되는 Qizhitongluo capsule(QZTL)의 유효성과 안전성을 평가하기 위해 ◇질환 및 연구대상 35세에서 80세 사이의 영상을 통해 뇌졸중이 진단된 환자 중 기허 및 어혈로 변증되었으며 발병일 이후 15일에서 28일 이내 치료를 시작한 환자로 NIHSS가 4점 이상, 20점 이하로 퓨글마이어 척도 상 95점 미만 혹은 Aphasia Quotient 93.8점 미만인 환자 ◇시험군 중재 1) QZTL 군(n=309): QZTL 캡슐(500mg)을 아침, 저녁 식후 각각 4캡슐 복용, 점심에는 플라세보 캡슐 4캡슐 복용 2) NXT 군(n=195): 매 끼니 후 NXT 캡슐(400mg)을 4캡슐씩 복용 ◇대조군 중재 1) 위약군(n=195): 4캡슐의 플라세보 캡슐을 매 식사 후 복용 피험자들은 총 12주간 약물을 복용 ◇평가지표 1) 1차 평가 변수: 12주 치료 후의 Lower Limb Fugl-Meyer Motor Score(FMMS-LL)을 초기 측정 시와 12주 후 비교함. 2) 2차 평가 변수: 12주 치료 후 FMMS and Upper Limb FMMS(FMMS-UL) scores, Aphasia Quotient(AQ) score, Barthel Index를 비교함. 그 외에도 기허 및 어혈 증후군 설문지를 시행하여 비교함. 3) 기타 2차 평가 변수: 혈당, 지질 농도, 혈액 점도 4) 평가일: 치료 시작 시, 4주 후, 발병일 90일 후, 12주 후 ◇주요결과 1) FMMS-LL score는 QZTL 군에서 4.81포인트 상승했고, NXT 군에서는 3.77포인트 상승, 그리고 위약군에서는 3.00포인트 상승을 보였다. QZTL 그룹이 위약군에 비해 더욱 효과적이었다.(difference, 0.89 [0.30,1.49] at week 4, P=0.0032; difference, 1.83[1.01,2.66] at 90 days poststroke, P<0.0001; difference, 1.81[0.88,2.74] at week 12, P=0.0001) ◇저자결론 QZTL 캡슐은 하지 운동 결손에 효과적인 치료법이며 이 연구의 결과는 QZTL 캡슐이 뇌졸중 재활에 있어서 하나의 새로운 치료 전략이 될 수 있는 가능성을 시사한다. ◇KMCRIC 비평 이 연구는 총 622명이 등록된 대규모 무작위 배정 비교 임상연구로, 뇌졸중 후 환자의 삶의 질에 중요한 영향을 미치는 보행과 연관 있는 하지 마비에 대해 QTZL의 효과성과 안전성에 대해 평가했다. 연구 설계에 있어서 QTZL뿐만 아니라 중국 내 임상에서 다용되는 NXT(Naoxintong)를 활용하여 비교 대조군을 설정하였으며 위약을 포함해서 환자에게 투여된 QTZL과 NXT를 동일하게 만들고, 복용 횟수를 맞추기 위해 QTZL 투여 환자에게도 점심 식후에는 위약을 복용하게 하는 등 한약에 대한 다기관 임상 연구로는 잘 설계된 논문으로 평가된다. 안전성 평가에서도 혈액검사를 통해 혈중 지질농도나 PT, APTT, INR 등의 응고인자에 안전한 결과를 확인한 것도 의의가 있다. QTZL 캡슐은 12주간의 투약에서 상지 기능과 실어증 관련 점수에서도 호전이 확인되기도 했다. 다만, 이 연구의 Subgroup analysis에서 특징적으로 ‘기허어혈증’ 설문지를 진행하였음에도 해당 설문 점수가 높은 그룹에서 효과가 좋았다고만 언급 한 점은 아쉬움으로 남는다. He 등의 유사 연구에서는 ‘기체혈어’의 변증에 대한 중약 투여의 효과가 진행되기도 했는데 연구진이 QZTL 그리고 대조약으로 쓰인 NXT에서 기허혈어 변증 설문을 진행한 이유 등에 대해 선정 이유와 설문지 내용이 상세히 제시되었으면 하는 한계점은 존재한다 [1]. 또한 대상 환자들 모두 가이드라인에 따라 아스피린을 지속 복용하였던 점에 대해서는 한약 단독 치료의 효과에 대해서 평가하기는 어려우나, 뇌경색 환자들은 항혈소판제 혹은 항혈전제를 지속 복용해야 하는 실제 임상 환경을 반영한 점에 있어서 의의를 찾을 수 있을 것이다. 또한 저자들이 본 연구에서 대상이 된 QZTL은, 단삼, 작약, 천마 등을 포함한 한약제제이다. 이러한 약재는 뇌졸중 환자 초기 회복을 위한 한약에 다빈도로 활용되기에 이번 연구의 결과에 대해 국내에서도 급성기 뇌졸중 한약 병용에 대해 임상가에 시사하는 바가 있다고 사료된다. 이번 연구처럼 국내에서도 뇌졸중 환자를 대상으로 한 한약 병용에 대해 국내 한의학의 특성을 잘 살린 다기관 연구가 진행되기를 희망한다. ◇참고문헌 [1] He H, Chen G, Gao J, Liu Y, Zhang C, Liu C, Li H, He Q, Li J, Wang J. Xue-Fu-Zhu-Yu capsule in the treatment of qi stagnation and blood stasis syndrome: a study protocol for a randomised controlled pilot and feasibility trial. Trials. 2018 Sep 21;19(1):515. doi: 10.1186/s13063-018-2908-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30241562/ ◇KMCRIC 링크 https://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=RCT&access=R202103015