“실손보험 청구전산화 무색”…공공의료기관 60% 불참

[한의신문] 실손보험 청구전산화 제도가 시행된 지 1년이 지났지만 공공의료기관 절반 이상이 여전히 참여하지 않아 국민 불편이 계속되고 있다. 

특히 고령층과 취약계층이 주로 찾는 요양병원과 정신병원에서 참여율이 극히 저조해 제도의 취지가 무색하다는 비판이 제기돼오고 있다.

국회 정무위원회 김재섭 의원(국민의힘)이 보험개발원으로부터 제출받은 ‘실손보험 청구전산화 미연계·미참여 공공의료기관 현황(’25년 8월)’ 자료에 따르면 전국 공공의료기관 231곳 중 133곳(57.6%)이 시스템을 연계하지 못했거나 아예 참여하지 않은 상태였다.

특히 공공의료기관 내 요양병원 82곳 중 참여 기관은 10곳에 불과했고, 5곳은 미연계, 무려 67곳은 미참여 상태였다. 

심지어 정신병원 17곳은 단 한 곳도 참여하지 않았다.

실손보험 청구전산화는 환자가 직접 병원 창구를 방문해 서류를 발급받지 않아도 보험금을 청구할 수 있도록 한 제도로, 지난 ’22년 국민이 원하는 제도개선 과제 1순위로 꼽혔다. 

이에 따라 ’23년 보험업법 개정안이 국회를 통과했고, ’24년 10월 25일부터 병원급 의료기관과 보건소를 대상으로 1단계 시행에 들어갔다. 

하지만 시행 1년이 다 되어가는 지금도 국민은 여전히 직접 발품을 팔아야 하는 불편을 겪고 있다.

공공의료기관이 연계·참여하지 않은 이유로는 △내부 사정 및 인력 부족(40곳) △참여 거부 또는 필요성 낮음(30곳) △EMR(전자의무기록) 업체 미참여·비협조(28곳) △차세대 EMR 개발 지연(16곳) 등이 꼽혔다.

금융당국과 보험업계는 제도 안착을 위해 1단계 시스템 개발비로 약 1000억 원을 투입했으며, 요양기관 및 EMR 업체에 대해 소프트웨어 개발·연계·유지보수 지원과 함께 약 148억 원 규모의 금융·인센티브를 제공해왔다. 

또 지도앱, 대국민 홍보, ‘실손24’ 앱·포털 연동, 리워드 제도까지 마련했으나 일부 기관에서는 여전히 ‘연계가 번거롭다’, ‘필요성이 낮다’는 이유로 참여를 미루고 있다.

이에 대해 김재섭 의원은 “이러한 태도는 실손보험 청구전산화의 본래 취지인 ‘국민의 시간·비용 부담 해소’를 무색하게 한다”면서 “특히 공공성을 최우선으로 해야 할 공공의료기관이 솔선수범은커녕 발목을 잡고 있다”고 지적했다.

실제로 금융위원회가 소비자단체와 함께 실시한 ‘실손24’ 서비스 설문조사(’25년 3~4월) 결과 응답자의 89%는 ‘기존 청구방식보다 더 편리하다’고 답했고, 94%는 ‘앞으로도 계속 이용하겠다’고 밝혔다. 

병원 측도 긍정적으로 평가해 67%가 ‘청구서류 발급 행정부담이 줄었다’고 했으며, 79%는 ‘환자 서비스 만족도 향상에 도움이 된다’고 응답했다.

김 의원은 “시행 1년이 다 되도록 국민은 여전히 병원을 찾아 서류를 발급받아야 하고, 특히 고령층과 취약계층이 주로 이용하는 공공의료기관의 참여율이 극히 저조한 것은 국민 불편을 더욱 가중시키는 문제”라고 지적했다.

그는 이어 “이대로라면 제도의 혜택을 가장 필요로 하는 분들이 오히려 소외될 수 있다”며 “정부와 공공의료기관은 국민 불편을 더 이상 외면하지 말고, 지금부터라도 청구전산화가 신속히 마무리될 수 있도록 최선을 다해야 한다”고 강조했다.