보건복지부, ‘의료기관 요양급여 자율점검’ 실시 예고

보건복지부(장관 권덕철)는 이달부터 한방 급여약제 구입·청구 불일치, 검사료 중복 청구 등 총 8개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

‘자율점검제도’는 의료기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 자발적으로 시정해 부당 청구를 개선할 수 있도록 하는 제도로, 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사·행정처분은 면제한다.

자율점검 대상 항목은 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위해 의약계가 참여한 자율점검운영협의체에서의 논의를 통해 선정한다.

올해 자율점검 대상 항목 및 시행시기는 우선 상반기에는 △틀니 진료단계별 중복청구 △한방 급여약제 구입·청구 불일치 △검사료 중복 청구(신규) △정맥 내 일시 주사(신규)이며, 하반기에는 △정맥 마취-부위(국소) 마취 △의약분업 예외지역 약국 의약품 구입·청구 불일치 △트리암시놀론주(신규) △방사선 영상진단 판독료가 실시된다.

이 가운데 한방 급여약제 구입·청구 불일치의 경우에는 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 의료법 제22조(진료기록부 등) 제1항 등에 따라 요양급여비용의 청구는 의료기관에 내원한 수진자를 실제 진료한 내역에 따라 정확히 청구해야 한다.

그동안 자율점검을 실시(85개소)한 결과 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하고 착오 청구해 약제 구입량과 청구량 사이에 차이가 발생하는 것으로 확인돼 올해에도 계속 추진할 예정이다.

이밖에 올해 신규로 지정된 검사료 중복 청구의 경우 ‘18년 검사료 수가 개편으로 청구 코드 등이 변경됨에 따라 요양기관에서 검사료 코드 적용 착오로 동일 건을 중복 청구해 실제 실시 횟수보다 증량해 청구하는 요양기관이 상당수 확인됨에 따라 진행될 예정이다. 또 정맥내 일시 주사는 현지조사 결과 수액제 주입로를 통한 주사 등을 실시하고 정맥내 일시 주사로 착오 청구하는 등 주사료 산정 기준을 위반한 청구가 확인됨에 따라, 또한 트리암시놀론주는 허가사항 및 고시 이외 상병에 청구하거나 실제 투여 용량보다 증량 청구하는 사례가 다수 확인됨에 따라 올해 하반기 자율점검을 진행키로 했다.

한편 보건복지부는 오는 29일부터 검사료 중복 청구 항목에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이며, 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우에는 현지조사, 행정처분이 면제된다.

이상희 보건복지부 보험평가과장은 “그동안 자율점검 결과 통보받은 기관은 자율점검 이후 실제 청구금액이 낮아지는 등 부당청구 행태가 개선된 점이 있다”며 “통보받지 않은 기관에 대해서도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구사실이 확인되는 경우 신고해 달라”고 당부했다.