우울증 치료, 침 vs 항우울제 어떤 게 더 효과적일까?

[편집자 주] 본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 '근거중심한의약 데이터베이스' 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다.

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◇KMCRIC 제목

우울증 치료에 침 치료가 항우울제나 심리 치료, 혹은 운동보다 효과적인가?



◇서지사항

Gartlehner G, Gaynes BN, Amick HR, Asher GN, Morgan LC, Coker-Schwimmer E, Forneris C, Boland E, Lux LJ, Gaylord S, Bann C, Pierl CB, Lohr KN. Comparative Benefits and Harms of Antidepressant, Psychological, Complementary, and Exercise Treatments for Major Depression: An Evidence Report for a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016 Mar 1;164(5):331-41. doi: 10.7326/M15-1813.



◇연구설계

우울증의 표준 치료인 항우울제와 다른 치료 (심리 치료, 보완대체요법, 운동 치료)를 비교한 무작위 대조군 연구를 대상으로 수행한 체계적 문헌고찰 및 메타 분석 연구



◇연구목적

성인 주요 우울증 환자에게 항우울제와 심리 치료, 보완대체요법 (침 치료), 운동 치료 간의 효과와 위험성을 비교하기 위함.



◇질환 및 연구대상

급성기 성인 주요 우울증 외래 환자



◇시험군중재

2세대 항우울제 (세로토닌 재흡수 억제제)



◇대조군중재

· 우울증 심리 치료 (수용 전념 치료, 인지행동 치료, 대인관계 치료, 정신 역동 치료)

· 보완대체요법 (침 치료, 명상, 오메가 3, 세인트존스워트, S-아데노실-L-메치오닌)

· 운동 프로그램



◇평가지표

1. 우울증 척도의 변화 (50% 이상의 호전)로 판단한 치료 반응률

2. 치료에 따른 우울증의 관해율 (우울증 척도의 점수가 7점 이하)

3. 부작용 발생으로 인한 치료 중단율



◇주요결과

1. 인지행동 치료가 항우울제와 비슷한 정도의 치료 반응률과 관해율을 보였다.

2. 침 치료가 시행된 2개 연구에 대한 분석 결과, 치료 6주 후 침 치료는 항우울제와 비슷한 치료 반응률을 나타냈다 (항우울제 60% to 65% vs. 침 치료 56% to 75%).

3. 항우울제와 운동 치료 효과에 대한 연구는 2개뿐이었고 한 연구에서 16주 후 sertraline과 운동요법의 비교 결과 관해율의 차이가 없었다.

4. 부작용 발생 위험도와 치료 중단율은 항우울제 치료군에서 높았다.



◇저자결론

현재까지 우울증 초기의 치료법으로 항우울제와 인지행동 치료와 모두 추천되며, 침 치료는 항우울제와 비슷한 치료 반응률을 나타냈지만, 포함된 연구가 적고 근거 수준이 낮으며 출판 편향의 문제점이 있어 명확한 근거를 내리기는 어렵다.



◇KMCRIC 비평

대부분의 우울증 환자가 일차 진료기관에서 2세대 항우울제 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)를 처방받는다. 하지만 항우울제를 처방받은 환자 중 40%가 반응하지 않고 70%는 관해되지 않는다고 한다 [1]. 그러므로 2단계 치료로 다양한 치료법을 사용하는 전략이 필요하다. 하지만 아직까지 항우울제와 비교하여 다른 대안적 치료의 효과나 위험성에 대한 연구가 불확실하다. 그래서 본 연구에서는 성인 주요 우울증 환자에 항우울제와 심리 치료, 보완대체요법, 운동 치료 간의 효과와 위험성에 대해 체계적 고찰과 메타 분석을 시행하였다.

본 체계적 고찰에서 항우울제와 우울증의 1차 치료법으로 고려되는 대부분의 다른 치료의 효과 차이가 크게 없다는 것을 알게 되었다. 이번 분석 결과는 항우울제와 다른 치료법을 비교한 이전 체계적 고찰이나 메타 분석의 결과들과 일치한다 [2-6]. 근거 수준은 항우울제와 인지행동 치료의 비교 연구에서 가장 높았다. 침 치료가 시행된 2개 연구에서는 [7,8] 치료 6주 후 항우울제와 침 치료 간의 치료 반응률에 차이가 없어 침 치료가 항우울제와 비슷한 효과를 나타냈지만 포함된 연구가 적고 근거 수준이 낮아 침 치료를 명확히 지지하기는 어려웠다.

본 연구의 의미와 한계점을 살펴보면 첫째, 영어, 독일어, 이탈리아어로 된 연구까지 포함해 다양한 언어권의 1차 자료를 포괄적으로 분석했으나 가장 연구가 활발한 중국의 연구는 배제했다는 점이 아쉬운 점이다.

둘째, 각 중재법의 효과뿐만 아니라 위험성까지 분석한 것은 본 연구의 장점이나 포함된 연구들에서 부작용 보고가 미비하여 결과적으로 이 시도는 실패했다. 항우울제 치료군은 부작용 발생률이 높거나 심리 치료, 보완대체요법, 운동 치료보다 치료 중단율이 높아 이를 대체할 수 있는 대안적 치료의 필요성을 다시 한 번 확인할 수 있었다. 그러나 항우울제로 인해 흔하게 발생하는 부작용인 설사, 구역감, 성기능 장애를 평가하거나 보고하지 않는 등 대부분의 연구에서 부작용 평가가 제대로 시행되지 않아 각 중재의 위험성을 명확하게 판단하기 어려웠다. 향후 연구에서는 객관적인 부작용 평가 척도를 꼭 활용해야 함을 제시해주었다.

셋째, 비뚤림 위험 평가에서는 대부분 연구가 결과 평가자의 맹검이 안되거나 탈락률이 높은 심각한 방법론적 약점이 있어 45개 연구 중 16개 연구가 비뚤림 위험이 높았고, 겨우 5개 연구만 비뚤림 위험이 낮았다. 또한 다른 비교에서도 단일 연구나 규모가 작은 연구가 신뢰구간이 너무 넓어 불확실한 결과를 만들어냈다.

넷째, 출판 편향과 선택적 결과 보고의 비뚤림 위험성이 있었다. 회색 문헌과 비출간 문헌도 검색했지만 출판 편향 및 결과 보고 비뚤림 정도와 영향력을 제대로 평가하기 어려웠다.

이와 같이 치료법의 효과를 단정하기에는 대부분의 연구가 방법론적 약점이 있으므로 우울증의 침 치료 효과에 대한 양질의 근거를 제시할 수 있는 무작위 대조군 연구가 빠른 시일 내에 시행되어야 할 것으로 생각된다. 또한 현재 대부분의 연구가 중국에서 시행되므로 출판 편향의 극복을 위해 한국이나 일본, 미국, 유럽에서 수준 높은 침 치료 임상연구가 시행되기를 희망한다.



◇참고문헌

[1] Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, Thaler K, Lux L, Van Noord M, Mager U, Thieda P, Gaynes BN, Wilkins T, Strobelberger M, Lloyd S, Reichenpfader U, Lohr KN. Comparative benefits and harms of secondgeneration antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med. 2011 Dec 6;155(11):772-85. doi: 10.7326/0003-4819-155-11-201112060-00009.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=22147715



[2] Cooney GM, Dwan K, Greig CA, Lawlor DA, Rimer J, Waugh FR, McMurdo M, Mead GE. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 12;(9):CD004366. doi: 10.1002/14651858.CD004366.pub6.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=24026850



[3] Zhang ZJ, Chen HY, Yip KC, Ng R, Wong VT. The effectiveness and safety of acupuncture therapy in depressive disorders: systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2010 Jul;124(1-2):9-21. doi: 10.1016/j.jad.2009.07.005.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=19632725



[4] Spielmans GI, Berman MI, Usitalo AN. Psychotherapy versus second-generation antidepressants in the treatment of depression: a meta-analysis. J Nerv Ment Dis. 2011 Mar;199(3):142-9. doi: 10.1097/NMD.0b013e31820caefb.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=21346483



[5] Cuijpers P, van Straten A, van Oppen P, Andersson G. Are psychological and pharmacologic interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorders? A meta-analysis of comparative studies. J Clin Psychiatry. 2008 Nov;69(11):1675-85.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=18945396



[6] Linde K, Berner MM, Kriston L. St John's wort for major depression. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000448. doi: 10.1002/14651858.CD000448.pub3.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=18843608



[7] Sun H, Zhao H, Ma C, Bao F, Zhang J, Wang DH, Zhang YX, He W. Effects of electroacupuncture on depression and the production of glial cell line-derived neurotrophic factor compared with fluoxetine: a randomized controlled pilot study. J Altern Complement Med. 2013 Sep;19(9):733-9. doi: 10.1089/acm.2011.0637.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=23647408



[8] Huang Y, Htut W, Li D, Tang A, Li Q, Shi N, Xia D, Zhao C, Zou J. Studies on the clinical observation and cerebral glucose metabolism in depression treated by electro-scalp acupuncture compared to fluoxetine. Int J Clin Acupunct. 2005;14(1):7-26.



◇KMCRIC 링크

http://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=SR&access=S201603003