임상을 위한 현명한 선택 – 38

최근 미국 의학계에서는 불필요한 의료, 과잉진단과 과잉치료에 대한 자기 반성의 바람이 불고 있습니다. 본란에서 소개해 드리는 ‘현명한 선택(Choosing Wisely)캠페인’은 미국내과의학위원회가 창설한 ABIM재단이 지난 2012년부터 진행해오고 있는 계몽 운동으로, 환자와 의료진 모두에게 과잉의료에 대한 근거중심의학 정보를 제공해, 의사와 환자와의 관계를 긴밀히 하고, 환자 중심의료를 추진하는 것을 목적으로 하고 있습니다. 현재 50개 이상 미국 전문학회가 본 캠페인에 참여하고 있으며, 원문과 새로 업데이트된 정보들은 웹사이트(http://www.choosingwisely.org)에서 바로 확인하실 수 있습니다.



“암 치료 후 지나친 검사·관리 및 무조건적 수술은 불필요”



미국 암 위원회 Commission on Cancer



1. 바늘생검이 시행되지 않은 경우 의심스러운 유방 내 덩어리에 대한 제거술을 시행하지 말 것

→바늘생검은 다양한 방식의 바늘을 사용한 생검 전체를 말하며, 이는 유방영상검사(초음파, 맘모그램, mri)나 직접적 촉진에 의해 시행돼야 한다. 유방암의 확진 후 다제적 치료 상담은 전체 수술 회수와 미용적 결과를 개선시키며, 유방절제술을 피할 수 있도록 해준다. 바늘생검은 또한 대개 양성으로 나타나게 되는 영상검사상의 유방병변에 대한 수술적 검사를 불필요하게 만들게 된다.



바늘생검은 수술적 생검에 비해 비용이 적다. 몇몇 병변의 경우 수술적 생검이 필요한데, 이는 전체 유방병변의 10-15%에 해당된다. 바늘생검 없이 수술적 생검을 행하고자 한다면 합당한 이유를 기록해야만 한다.



2. 암 생존자 관리계획 없이 암 치료 후 관리를 하지 말 것

→암 치료 후 부적절하거나 과용된 검사는 재발감시에 가치가 없고 불필요한 검사, 질환유발, 불안, 불확실성, 높은 의료비용만 야기시킨다.

생존자관리계획은 환자와 일차관리 의료 인력에 대해 근거중심의 암 감시 및 지지치료의 로드맵을 제공해준다.



의료기관의 생존자관리는 암 환자의 장기생존감시로의 이행을 돕고 불필요한 서비스의 제공과 적절한 재활치료의 제공, 감정적 지지에 필요하다. 생존자관리계획에는 암의 종류와 병기, 받은 치료와 감시의 종류 및 빈도, 지지치료 및 재활자원에 대한 정보 등을 포함해야 한다. 생존자관리계획의 양식은 livestrong재단, 암생존자 연합, 미국 임상종양학회 등이 제공한다. (Live-Strong Care Plan: www.livestrongcareplan.org/JourneyForward: www.journey-forward.org/American Society of Clinical Oncology:www.cancer.net/survivorship/asco-cancer-treatment -summaries)



3. 수술 전(선행화학요법)치료로서 암 종류와 병기에 따라 국소 암 관리와 삶의 질, 생존을 개선시킬 수 있는 약물 및 방사선 치료를 시행하지 않고 수술을 암의 초기치료로서 사용하지 말 것

→많은 암의 경우 수술 전 화학요법, 호르몬/내분비치료, 방사선치료를 시행하는 것이 수술을 바로 시행하는 것보다 효과가 좋다. 암을 축소시키며 수술부위를 축소시켜 장기기능을 유지하게끔 만든다. 이는 암의 재발과 확산을 억제하고, 삶의 질을 개선시킬 수 있게 한다. 예컨대 유방암에 의한 불필요한 유방절제술, 직장암에 따른 불필요한 대장절제술, 후두암에 따른 성대제거, 연조직육종에 의한 사지절제를 예방할 수 있게 해준다.



알려진 이득에도 불구하고 많은 이들이 수술 전 치료를 받지 않는다. 반드시 고려해봐야 할 경우는 Clinical Stage IIB and IIIA 비소세포폐암, Clinical T2-4a; N 양성 식도암, Clinical T3 and T4 직장암, Clinical T2, T3 or Stage III 유방암, 두경부암, 절제가능췌장암, 절제가 신체 기능에 영향을 줄 수 있는 사지연조직육종 등이다.



4. 폐렴 예방 및 통증관리의 표준 프로토콜 혹은 경로 없이 주요 복부수술 및 흉부수술을 시행하지 말 것

→주요 복부 및 흉부수술 후 관리되지 않은 통증과 폐렴은 심각한 합병증을 야기하고 입원일수를 지연시킨다. 통증과 폐렴예방 등 빈번한 합병증에 대한 관리 계획, 입원일수 감소 등에 대한 계획정립을 통한 협조적 노력이 필요하다. 적절한 마취와 수술 후 통증관리 프로토콜, 폐 관리 계획이 필수 관리 요소로 계획되어 있는 것은 적은 폐합병증을 유도할 수 있다.



폐암환자의 conduct flow 분석시설은 치료의 질을 상승시킨다. 치료시설이나 병원은 외과의사와 기타 의료진들과의 협동을 통해 이러한 임상 경로, 표준 프로토콜, 시술을 확립하고 이를 올바르게 적용시켜야 한다. 증가된 노력은 치료과정의 표준화와 정리된 문서화에 대한 경과도 향상시킨다.



5. 환자의 의향에 대한 논의, 암의 정도에 대한 확인 없이 암 치료를 시행하지 말 것

→암 치료의 목표는 진단적 치료, 치료적 치료, 유지나 완화 요법으로 나눌 수 있다. 많은 환자들, 특히 진행, 전이 암 환자들은 암 치료의 목표를 완전히 이해하지 못하고, 오직 완화목적이 있는 치료를 진짜 치료라고 믿는 경향이 있다. 또 비용과 의료행위의 위험, 잠재적 부작용에 대해서도 이해하지 못한다. 완화치료는 증상의 완화 및 단기생존증가를 유도할 수 있으나 독성효과로 인해 삶의 질에 간섭할 수도 있다.



이러한 관리는 암의 모든 단계에서 초기 치료,재발, 전이 암 환자의 치료에 이르기까지 적용돼야 한다. 임상적 병기결정은 암에 대한 병력청취와 이학적 검사, 관련 생검과 영상검사를 통해 얻어진 정보를 사용해 수행되고 문서화돼야 한다.