“보험사기 방지 인프라 확충 및 조사 강화 나선다”

금융위원회는 14일 보건복지부, 경찰청, 금융감독원, 국민건강보험공단(이하 건보공단), 건강보험심사평가원(이하 심평원), 보험연구원, 보험협회 등과 ‘보험조사협의회’를 개최, 심평원의 입원적정성 심사비용 부담방안 등 유관기관간 공조 강화 방안을 논의하는 한편 보험사기 근절을 위한 대응현황을 점검하고, 향후 조치방안에 대해 논의했다. 

우선 이날 회의에서는 현재 심평원이 수행하고 있는 ‘입원적정성 심사’와 관련 향후 심사의뢰기관인 수사기관(경찰청)이 입원적정성 심사에 소요되는 비용을 기관의 예산으로 지원키로 했다. 이를 위해 수사기관의 입원적정성 심사비용 지원근거를 ‘보험사기방지 특별법’에 마련하는 입원을 지원하고, 수사기관의 지원 예산규모 등은 입원적정성 심사에 필요한 인력, 운영경비 등을 고려해 조정하기로 했다.

특히 이날 회의에서는 보험사기 혐의 병원 등에 대한 보건당국 신고현황과 처리결과를 공유하고, 의료기관의 의료법 위반행위에 대한 대응을 강화하기로 했다. 

최근 보험업계는 보험사기에 대한 조사를 강화하고 혐의 병원을 수사기관에 고발하는 동시에 환자 유인·알선, 편의 제공 등 의료법위반에 대해서는 보건당국에도 신고하는 등 적극 대응하고 있다.

실제 지난 ‘19년 1월부터 ‘22년 1월까지 보험업계(7개사 기준)는 병·의원의 의료법 등 위반 혐의에 대해 보건당국에 총 3732건을 신고했다. 신고처 기준으로 관할 보건소 신고가 3513건(94.1%)으로 대부분이고, 보건복지부 195건(5.2%), 심평원 19건(0.5%), 건보공단 5건(0.1%) 등의 순이었으며, 위반 유형은 의료광고 위반 1727건(46.3%), 비급여진료비용 미고지 818건(21.9%), 환자 부당유인·알선 334건(8.9%) 등으로 나타났다.

또한 처분결과는 △수사의뢰 20건(0.5%) △과태료 부과 5건(0.1%) 등 처분은 0.6%에 불과했으며, 대부분(3440건·92.2%)은 시정명령이나 행정지도 등을 통해 위법상태를 해소하는 것으로 종결되는 한편 2회 이상 신고된 병원은 526개, 5회 이상 신고된 병원은 27개로 위반행위가 반복되는 사례도 있었다.

이에 보험사기가 공·사보험이 연계된 형태로 행해지는 만큼 보건소 등이 의료법 위반행위에 대해 실효성 있게 대응할 수 있도록 보험업계는 중요 혐의건 중심의 신고를 활성화하고 무분별한 신고를 방지하기 위해 보험협회가 보험회사와 협의해 신고기준 등에 관한 가이드라인을 마련·운영키로 했으며, 금융·보건당국은 계속적·반복적인 의료법 위반행위를 근절하기 위해 대응을 강화해 나가는 것은 물론 신고가 빈번한 병·의원에 대해서는 우선적으로 현지조사를 실시하고 필요시 수사도 의뢰하기로 했다. 

이와 함께 최근 보험금 누수 우려 등 사회적 문제로 대두된 백내장 수술에 대응해 진행한 긴급 현지조사의 결과를 공유하고, 조사 결과 입원료 산정기준 위반 등 부당청구, 브로커 의심 사례 등이 확인돼 조치키로 하고, 향후 관계기관과의 공조 아래 지속적인 모니터링을 추진하기로 했다.

또한 보험업계는 ‘보험사기는 반드시 잡힌다’는 범국민적 공감대 형성과 사회적 이슈화를 위해 전방위적인 보험사기 근절 홍보를 진행할 계획이다.  

세부적으로는 보험사기 근절 포스터를 전국 병·의원 및 보험대리점 등에 배포하고, 젊은층의 접근성이 높은 유튜브·SNS 등 플랫폼에 홍보 동영상 송출하며, SNS를 통한 보험사기 공모자 모집을 위해 주로 사용되는 검색어 입력시 보험사기방지 역광고 노출 등 홍보방안을 다각도로 강해 나가기로 했다. 

한편 보험조사협의회는 앞으로 심평원의 입원적정성 심사역량 확충을 위한 입법을 지원하는 한편 현재 국회 계류 중인 ‘보험사기방지 특별법’ 개정안의 통과를 위한 지원 노력도 병행하기로 했으며, 실무회의 등을 통해 보험사기와 관련한 최신 동향을 면밀히 모니터링하고, 실효성 있는 보험사기 방지 방안을 지속 발굴·논의해 나가기로 했다.