금감원, 4세대 실손보험 비급여 조회시스템 구축

[한의신문=강환웅 기자] 금융감독원은 오는 7월부터 4세대 실손의료보험(이하 실손보험) 비급여 차등제도가 시행됨에 따라 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리하고, 예상치 못한 보험료 할증으로 불편을 겪지 않도록 4세대 실손보험 가입자를 위해 ‘비급여 보험금 조회시스템’을 구축·운영하겠다고 밝혔다.

‘비급여 보험료 차등제도’는 비급여 과잉진료 방지 등을 목적으로 시행되는 것으로, 보험료 갱신 후 1년간의 비급여 보험금 수령액에 따라 1∼5등급으로 구분해 비급여(특약) 보험료를 할인 또는 할증하는 것이다. 보험료 할인·할증 등급은 갱신 후 1년간만 유지되며, 1년 후 보험료 갱신시에는 할인·할증 전 보험료를 기준으로 다시 산정하게 된다. 단 의료취약계층의 의료접근성이 제한되지 않도록 △산정특례대상질환으로 인한 의료비 △장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 보험료 할인·할증 단계 산정시 제외된다.

이에 따라 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 많은 소비자는 보험료가 할증될 수 있지만, 비급여 보험금을 수령하지 않은 소비자는 비급여 보험료를 할인받을 수 있게 돼 보험계약자간 보험료 부담의 형평성 제고 및 불필요한 비급여 의료 이용이 감소되어 실손보험료가 안정될 것으로 기대되고 있다. 또한 할증된 보험료 총액은 보험료 할인으로 사용되며, 대부분의 소비자(70% 이상)가 보험료 할인 혜택을 받을 것으로 기대(할증 대상자는 1.8% 수준으로 추정)된다.

한편 금융감독원은 오는 7월 시행을 앞두고 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 ‘비급여 보험금 조회시스템’을 구축·운영할 계획이다.

오는 5월 구축 예정인 조회시스템에서는 4세대 실손 가입자가 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱(App)을 통해 △비급여 보험금 수령액(누적) △보험료 할인·할증단계(예상) △다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금 △할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내(서류 첨부기능 포함) 등 비급여 보험료 할인·할증 관련 사항을 수시로 조회할 수 있다. 단 시스템 구축·운영 비용 등을 감안해 4세대 실손보험 전환계약만 보유하고 있는 보험회사는 시스템 구축 없이 문자나 알림톡 등으로 안내가 가능하다.

이와 관련 금융감독원은 “비급여 보험금 조회시스템 도입을 위해 ‘보험업감독업무시행세칙’을 개정(‘24. 4월 시행)할 예정이며, 앞으로도 4세대 실손보험 비급여 보험료 차등제도 시행 및 비급여 보험금 조회시스템 운영 등과 관련해 소비자 편의성이 제고될 수 있도록 제도 개선을 지속적으로 추진하겠다”고 밝혔다.