진료비 청구착오 전산자동점검 이용하면 편리

건강보험심사평가원이 요양기관에서 청구되는 요양급여비용 청구명세서상의 금액산정착오(A), 증빙자료 미제출(F), 코드착오(K) 등 청구오류(A,F,K)건에 대한 전산자동점검 운영현황을 분석한 결과, 대다수 종합병원 등이 청구오류건에 대한 전산자동점검 사항을 수정·보완한 반면, 한의원 등 의원급은 적극적인 참여가 요망되고 있는 것으로 나타났다.



8개월간 130억 청구오류



심평원이 전년도(5월∼12월) 청구오류(A,F,K)에 대한 전산자동점검 운영결과, 총 청구금액 10조5백억원 중 0.13%인 130억원이 청구오류로 발생하였으며, 이중 19.8%인 25억원을 수정·보완한 것으로 나타났다.



요양기관별 A,F,K 발생은 종합병원급 이상은 99% 모든 기관에서, 병원은 96%, 의원은 19% 기관에서 발생하고 있으며, 이중 수정·보완한 기관은 종합전문요양기관 83%, 종합병원 67%, 병원 23%, 한의원 등 의원급은 1% 기관에서만 이루어지고 있는 것으로 집계됐다.



한편, 요양기관당(월 평균) A,F,K 발생금액은 종합전문요양기관은 391만원, 종합병원은 259만원, 병원 121만원, 의원의 경우는 16만원이며, 이중 수정·보완 금액은 종합전문요양기관은 214만원, 종합병원은 173만원, 병원 69만원, 의원은 39만원으로 나타났다.



의원급에서 발생금액 보다 수정·보완 금액이 높게 나타난 이유는 발생금액이 높은 기관에서만 극히 일부 수정·보완이 이루어지기 때문인 것으로 분석된다.



의원급에서 단순청구 오류건에 대해 수정·보안 시스템 이용 실적이 극히 저조한 이유는 요양기관 정보누출을 우려하는 부정적 시각과 기관별 조정금액이 작은 요양기관에서 동 시스템을 도외시하는 경향이 있기 때문으로 사료된다.



참고로 2004년 2월 전산청구 기준 A,F,K 발생 및 수정보완을 보면, A대학병원과 D병원의 경우 A,F,K 발생금액 6천만원, 124만원 모두 수정·보완한 반면, B대학병원은 62백만원 중 2.3%인 144만원을 수정·보완하였고, C종합병원과 E의원의 경우는 18백만원, 36만원이 A,F,K건으로 발생하였으나 수정·보완을 전혀 이용하지 않고 있는 것으로 나타났다.



수정·보완 안내 실시



따라서 심평원에서는 포탈서비스를 받을 수 있는 요양기관(공인인증서 발급 포함)에 정보누출 우려를 불식시킬 수 있도록 노력함과 동시에 동 시스템 운영의 적극 참여를 위해 청구오류(A,F,K)건 관련 조정사항이 발생한 기관에 대해서는 수정·보완 안내를 실시하고, 공인인증기관으로써 수정·보완이 이루어지지 않는 요양기관은 개별적으로 수정·보완 안내를 할 예정이다.



또한 평가원은 앞으로 병·의원급 요양기관의 적극적 참여가 무엇보다도 중요하다고 판단되어 요양기관의 법인 공인인증등록과 A,F,K 전산자동점검 참여 및 실무요령 숙지를 위해 심평지, 홈페이지 등을 통해 다각적으로 홍보를 전개하는 한편, 각 관련단체 등에도 협조공문을 보내 소속회원들의 폭 넓은 참여를 위해 적극적인 안내를 요청키로 했다.



전자공인인증서 등록 후 이용



한의원 등 요양기관에서 청구오류건의 수정·보완을 위한 기본요령을 보면, 먼저 요양기관은 우선 심사평가원 홈페이지에 회원가입을 하고 자료의 수정·보완을 위해 전자공인인증서를 등록해야 한다.



또한 요양기관은 요양급여비용을 청구한 A,F,K 발생여부를 반드시 확인해야 하며 수정 또는 보완은 웹메일을 통보한 다음날부터 2일이내에 처리해야 한다.



청구오류에 대한 보완은 심사평가원 홈페이지의 요양기관서비스를 클릭하여 반드시 ‘AFK 조정내역 확인 및 처리’ 화면을 열고 동 화면의 우측 상·하단의 ‘의약품목록표접수’ 또는 ‘치료재료목록표접수’로 접속하여 해당 목록표를 접수해야 한다. 단 A,F,K 조정에 대한 증빙자료제출은 별도로 접수해야 한다.



청구오류로 인한 불이익 막아야



정기적(분기별)으로 접수시는 심사평가원 홈페이지의 요양기관서비스를 클릭하여 화면 우측의 ‘의약품구입내역목록표’ 또는 ‘치료재료대구입내역목록표’로 접속하여 접수하면 된다.



심사평가원의 한 관계자는 “요양기관에서 금액산정착오 증빙자료미제출 코드착오 등 단순청구오류로 인해 심사조정되는 사항에 대해서는 접수단계에서 청구오류를 수정·보완할 수 있도록 전산자동점검 시스템을 개발하고 현재 전면 확대 실시하고 있는 만큼 요양기관에서 청구오류로 인한 불이익을 받지 않도록 해야 한다”고 밝혔다.