보험 청구프로그램 6개월 유예 건의

건강보험심사평가원(원장 신언항)은 최근 그간 진료비청구명세서 개선협의회에서 수렴된 결과를 바탕으로 ‘건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령’개정을 보건복지부에 건의했다.



고시개정 건의 주요내용에는 청구·심사업무의 전자화에 적합토록 현행 요양기관 청구서식 작성 항목 중 각종코드, 진료(조제)내역 등 필수항목과 연계하여 자동생성이 가능한 항목과 발생빈도가 낮은 특정 진료(조제)내역에 한정된 항목 등을 감축하고 심사·평가업무에 필요한 항목을 추가하며 약제비 청구 시 처방내역과 조제내역이 동일한 경우 처방내역을 생략하고 대체, 수정, 변경조제 시 처방내역을 기재토록 하며, 방문일자(처방전당)별 명세서를 작성하여 주단위로 청구토록 개선토록 건의했다.



또한 외래명세서인 경우 국립병원, 보험자설립병원, 보건의료원은 동일 수진자에 대한 동일월의 진료내역을 방문일별로 각기 다른 명세서에 작성하여 주단위로 청구토록 개선하고(각종 항목의 축소로 청구데이터총량은 현행과 유사함) 서면청구명세서 재입력 등 경제·사회적 비용의 절감을 위해 서면청구 요양기관에 대해 다중바코드 인쇄용 S/W 무상으로 배포하여 서면 청구명세서 다중바코드 출력토록 건의했다.

아울러 모든 요양기관에서 자율적으로 서면, EDI, 전산매체 등 청구매체를 자율적으로 선택할 수 있도록 요양기관의 청구매체 선택권을 확대하고, △현행 보완자료 요청사항 중 발생빈도가 높고, 모든 요양기관에 공통적으로 적용되고 있는 사항을 발췌하여 추가적인 보완자료 감축을 위해 특정내역기재 정형화하도록 했다.



또한 100분의100 급여내역 기재방식을 현행의 텍스트형태에서 디지털방식으로 코드 및 실시량을 기재하여 정보처리에 용이성을 제고하는 등 개선협의회에서 수렴된 결과를 충실히 반영토록 건의했다.



아울러, 이번 고시개정과 관련하여 접수·심사 관련 프로그램 개발과 요양기관 및 S/W공급업체의 청구 프로그램 개발기간이 필요함에 따라 일정기간(6개월 정도)유예 후 시행할 수 있도록 복지부에 건의했다.



한편 심평원은 요양기관의 편익을 위해 EDI방식으로 추가 제공할 수 있는 심사·평가 관련 자료에 대하여 의·약단체에 의견을 요청하였는 바, 각 단체에서 의견이 제시되는 대로 긍정적인 검토를 거쳐 요양기관에 EDI로 자료를 회송하여 요양기관에서 별도 입력 없이 정보자료의 분석활용이 가능토록 할 예정이다.