“보험청구 심사기준 정확한 인지 필요”

최근 심사조정율을 분석해 보면 한방의 경우 행위규모에 비해 삭감율이 높은 것으로 나타났다. 삭감율을 개선하기 위해서는 적극적인 이의신청 등을 통해 대처방안을 강구해야 할 것으로 지적되고 있다. 아울러 심사조정은 의료기관의 적정급여청구율과 맞물려 있어서 정확한 심사청구방법의 인지는 필수적이다.



적극적 이의신청 필요



지난해 심사결정 총진료비는 총20조5336억원으로 전년도 19조606억원보다 1조4730억원이 증가한 반면 심사조정액 즉 진료비 삭감액은 총 2653억원에 달해 전년도의 2969억원보다 약 317억원이 감소했다.



전체적으로 요양기관의 심사조정율이 감소한 것은 한의원 등 요양기관이 심사평가원의 심사기준에 대한 이해의 폭을 어느 정도 넓혀 부당청구나 착오청구를 상당수 줄였거나, 그렇지 않으면 심사조정기준이 전년보다 완화된 것으로 분석되고 있다.



그러나 한방의 경우 급여행위항목 등이 양방에 비해 큰 차이가 있어 결과적으로 전체적인 심사조정 규모에 비하면 한방삭감율이 높은 것으로 나타나고 있다.



이에따라 한의원에서는 적극적인 이의신청 등을 통해 삭감율을 최소화 하기 위한 대책을 강구해야 할 것으로 지적되고 있다.



심사조정의 가장 큰 부분을 차지하고 있는 것은 행위 약제 치료재료의 금액산정착오이며, 다음으로 요양급여기준의 초과진료, 요양급여기준범위 초과 의약품 처방 등이며, 나머지 부분은 초기 청구프로그램을 보정을 정확하게 하면 심사조정을 방지할 수 있는 것으로 관계자들은 지적하고 있다. 증빙자료미제출로 인한 심사조정은 의료기기 등 대부분이 구입신고 즉 치료재료대 신고가 누락되는 경우에 해당된다.



행위·약제 금액산정 주의



심사조정방지를 위한 세부적인 내용을 보면 다빈도 청구착오 유형의 경우 초진료 중복산정, 야간·공유가산착오, 의사본인 진료건청구, 야간 시술가산 착오청구, 가산율 적용착오 등이 지적되고 있다.



초진료 중복산정은 만성질환 등으로 해당 상병의 치료가 종결되지 않고 계속 내원중인 환자 또 완치여부가 불분명하여 치료종결 여부가 명확하지 않은 경우 90일이내에 내원시에는 재진료를 산정해야 하나 진료월이 변경되거나 30일이 경과하여 내원한 환자의 경우 초진료를 산정하는 경우가 지적되고 있다.



소아·야간가산율도 정확히



야간·공휴 가산착오는 평일 20시(토요일은 15시)~익일 09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일 이외의 경우에 야간, 공휴가산을 적용해 청구하는 경우도 주의를 기울여야 한다.



야간 시술가산 착오청구는 환자가 야간에 내원하여 진료를 했을 경우에도 응급이 아닌 경우에는 야간가산율을 적용할 수 없으나 야간가산율을 산정할 경우도 지적되고 있다.



가산율 착오청구는 소아시술가산, 야간시술가산, 자락술 등 가감율이 2개이상 적용될 경우 가감율을 모두 합한 총가감율을 적용해야 하나 중복해 가산청구하는 경우, 사암·오행·체질침술을 시술한 경우 하1 경혈침술 소정점수에 50%가산해야 하지만 경혈침술 2부위 수가에 50%을 가산하여 청구하는 경우 등이 해당된다.



급여청구에 대한 대부분의 반송유형은 중복청구건이 많은 경우, 보완청구 또는 누락청구분을 추가청구로 청구, 초·재진횟수와 내원일수 상이, 전건의 초진료산정, 진료수가개정 이전 진료분에 개정이후의 수가적용, 시술항목코드 입력착오 또는 누락, 임의처방약제료 산정시 청구방법 착오(처방명, 단미제 코드누락 등), 동일수진자의 정액건 진료비를 내원일자별로 분리청구, 사회복지법인 한의원의 의료급여 정액수가적용건을 행위별수가로 적용한 경우 등이 해당된다.



심사조정율과 관련 건강보험심사평가원 관계자는 “한방의 경우 심사조정율은 양방에 비해 크지 않는 것이 사실이다”며 “이것은 한방의 급여청구규모가 양방에 비해 크지 않은 것도 이유가 되겠지만 앞으로도 요양기관에서 적정심사기준에 의한 청구가 이뤄지고 있다”고 밝혔다.



앞에서 언급한 바와 같이 심사불능 및 심사보류의 발생은 진료기록부를 근거로 한 착오 누락 불일치 등이 대부분으로서 서면청구에서도 발생하는 경우이고, 이것은 EDI청구에서도 전산적 데이터생성이나 송신이라는 과정(전산청구시 서명날인 없는 전자챠트진료내역 등)을 통해 검사됨으로서 항상 주의를 기울일 필요가 있다.



의료기기 사전신고도 필수



이와같이 심사조정율을 줄일 수 있는 방법은 먼저 청구프로그램을 심사기준에 맞게 보정하는 것이 우선 이뤄져야 하며, 치료재료 의료기기 등의 사전 구입신고 및 정확한 진료비계산을 위한 기본재료금액과 행위금액 등 합산을 체크하는 프로그램 화면을 확인 습관을 가지는 것도 한 방법일 수 있다.