감기 등 단순·다빈도상병중심 전산심사 확대

심평원·건보공단 국감서 중점 추진과제 제시





건강보험분야에 대한 2004년 국정감사가 지난 7일부터 8일까지 이틀간 진행됐다. 이번 국정감사를 통해 발표된 올해 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 중점 추진과제에서는 요양급여의 적정성평가 및 보험재정안정화 등이 추진될 전망이다.



급여심사 효율성 제고

국정감사에서 건강보험심사평가원은 먼저 심사의 효율성 제고를 위해 △정보기술(IT)을 활용하여 정밀심사 업무량조절 △전산심사확대 △진료비청구명세서 서식 및 청구방법개선 △상병코드 가이드라인 및 모니터링지표개발 등을 추진키로했다, 전산심사확대를 위해서 감기 등 단순·다빈도 상병중심으로 실시하고, 현재 수가·약가 등 500여개 전산심사항목외에 표준화·정형화가 용이한 청구항목 및 급여·심사기준 위주로 전산심사항목을 확대키로 했다.

상병코드 가이드라인과 관련해서는 청구상병코드 오류·상병코드 왜곡 등 부정확한 청구에 대한 실태조사 및 연구용역을 실시하는 한편 다빈도 상병인 감기·소화기계 상병을 대상으로 상병코드 가이드라인 및 모니터링 지표를 개발키로 했다.

또한 EDI청구방식 및 정보기술환경에 적합하도록 기존 월단위 기재방식에서 진료일자별 기재방식으로 전환했다.



요양기관심사기준 공개

급여적정성 종합관리제 정착을 위해서는 진료행위 하나하나를 심사하는 방식에서 요양기관단위로 대화·방문상담을 통해 진료형태 및 진료비 크기가 자율개선하도록 유도하고, 의약계가 참여하는 ‘기준개선자문위원회’ 및 ‘진료심사평가위원회’심의를 거쳐 기준을 공개하기로 했다.

또한 요양기관 현지조사는 자율시정통보제를 통해 진료지표(건강진료비 등)가 높은 요양기관이 자율시정하도록 의약단체를 통해 해당요양기관에 통보키로 했다.

요양급여비용의 적정성평가를 위해서는 진료의 오남용이 우려되거나 국민적 관심이 높은 분야부터 실시하고 우선 진찰·시술·투약·검사 등의 적합성, 효과성 및 효율성에 대해 요양기관별로 비교평가하기로 했다.

특히 약제급여의 적정성평가와 관련 고가약 처방형태의 개선을 위해 2003년부터 고가약 처방비중 항목을 평가대상으로 추가하고 ‘고가약 분류목록’을 공개키로 했다.

특히 약제, 치료재료는 ‘식품의약품안전청’에서 안전성·유효성을 검증하나 신의료행위는 검증기구가 없어 급여여부 판단이 쉽지 않았던 것이 사실이었다. 이러한 점을 개선하기 위해 심사평가원은 신의료행위평가체계 개발을 위한 평가개발단을 운영키로 했다.

국민건강보험공단은 가입자지원사업의 지속적 확대를 위해 건강 및 의료공급자 정보제공시스템을 구축하는 한편 합리적인 의료이용 지원을 추진한다. 합리적인 의료이용 지원을 위해서는 오·남용 방지 등 다빈도 의료이용자에 대한 전문상담과 의료이용량 변화추이 분석을 추진키로 했다.

의료공급자 정보시스템 구축을 위해서는 개인별 건강위험평가 웹서비스를 실시해 검진결과 등을 토대로 건강위험정도를 조회·평가하고, 2005년부터 검증된 건강·질병정보를 제공하기 위해 ‘건강·질병정보의 질평가 및 자료구축’을 실시키로 했다.



의료공급자 질병정보 자료구축

또한 건강보험공단은 보장성강화를 위한 급여확대를 위해 △암 및 희귀난치성 질환자지원강화 △현역병 등 군복무자 보험급여실시 △보험적용 진료비 본인부담상한제 실시 △항암제 투여기간 확대 등을 수행한다.

특히 현역병 군복무자 보험급여 추진에 있어 공단부담금은 국방부 등 관계기관과 사후 정산하고, 보험적용 진료비 본인부담상한제는 6월간 법정본인부담액 300만원 초과시, 초과액을 공단이 부담하게된다. 박현철 기자 phc@akomnews.com