요양기관 청구착오 인정건 여전히 높아

건강보험심사평가원(원장 신언항)은 2004년도 한해동안 진료비 심사결과에 대하여 이의신청접수 및 처리 현황을 분석한 결과, 2003년에 비해 이의신청 건수는 34.3% 감소한 733,165건이며, 이의신청 금액은 14.3% 감소한 56,138백만원으로 집계됐다.



요양기관종별 이의신청 건수는 의원이 전체건수의 28.9%(211,769건)로 가장 높고, 종합전문요양기관25.1% (184 ,107건), 종합병원 23.7% (173 ,615건)로 종합병원급 이상이 48.8%를 차지하고 있으며, 병원 13.2% (97,207건), 약국3.8% (27 ,628건 ), 치과병·의원 3.4% (24,996건), 한방 병·의원 0.9% (6,506건), 보건기관 1%(7,337건) 등의 순으로 나타났다.

이의신청금액을 요양기관 종별로 살펴보면 종합전문요양기관이 전체금액의 45.5%(25,546백만원), 종합병원이 31.4%(17,652백만원)로 종합병원급 이상이 76.9%를 차지하고 있으며, 병원 4.2%(7,982백만원), 의원 7.6% (4,261백만원), 약국 0.5%(289백만원), 치과 병·의원 0.4%(205백만원), 한방병·의원 0.2%(113백만원), 보건기관 0.2%(90백만원) 등으로 집계됐다.

심사조정건수 대비 이의제기율은 1.8%이며, 이를 요양기관 종별로 살펴보면 전문요양기관은 심사조정건수 대비 이의제기율이 14.34% 가장 높게 나타났다.

이의신청에 대한 처리유형별 인정분포를 살펴보면 상병명 착오, 코드착오, 자료미제출 등 요양기관청구착오가 39.5%, 요양급여기준적용 및 심사기준변경 등의 의학적 타당성심사는 59.8%를 차지했고, 의학적 타당성심사 처리유형으로는 요양급여기준적용관련 인정건율이 53.9%, 요양급여비용산정착오가 1.8%, 심사기준변경이 0.4%로 나타났다.



심평원은 이의신청 현황 분석결과 규모가 작은 요양기관일수록 코드착오, 관련자료 미제출 등 단순청구오류건에 대한 이의신청이 인정되는 경우가 여전히 높게 나타나고 있어 요양기관의 청구오류(A, F, K)건 전산자동점검에 적극 참여가 요구되며, 심평원에서도 요양기관의 단순청구오류건에 대해 접수단계에서 수정·보완할 수 있는 청구오류(A, F, K)건 전산자동점검시스템을 적극 이용토록 홍보 및 안내를 지속적으로 시행하기로 했다.