노인장기요양보험 요양시설 ‘촉탁의’ 진료 관련 안내

○ 보건복지가족부 “협약의료기관 및 촉탁의사 운영규정”에 의거, 노인주거복지시설 및 노인의료복지시설과 의료기관 또는 촉탁의사간의 협약체결, 진료횟수(입소자별 2주에 1회 이상 진료) 등 운영에 관한 사항을 규정하고 있음.



○ 따라서, “협약서”에 의거 협약을 체결하되, 진료대상, 방문진료에 대한 보상, 방문 횟수 등 구체적 협약사항을 명기하여 상호 신뢰하의 체계적인 진료를 하는 것이 좋음.

* 현재 일정 진료비용 지급(월 또는 회당) 또는 무료 진료 등 시설과 한의사간의 상호 협의에 따라 운영되고 있는 것으로 파악됨.



○ 상기와 같이 요양시설과의 협약에 의하지 않고, 일부, 시설을 방문하여 진료한 내역(진찰, 침·구 시술 등)을 건강보험으로 청구하여 환수 조치되는 사례가 발생하고 있으므로 주의가 요구됨. 다만, 보험약제인 68종 단미엑스산제, 56종 혼합엑스산제 투여시 조제료와 약제비는(진찰료 제외) 건강보험 청구가 가능함.

* 청구방법 : 청구명세서 ‘상해외인’란에 ‘J’코드 기재, 환자 본인부담금을 제외한 나머지 금액 청구

(본인부담금은 건강보험(65세 이상 정액/정률)과 의료급여 본인부담기준과 동일)



<관련 기준 - ‘왕진료’로 산정 불가>



- ‘요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 고시’ 왕진료 진료수가 산정방법

2. ‘사회복지법’에 따른 사회복지시설(‘노인장기요양법’에 의한 장기요양기관 포함)은 촉탁의나 협약의료기관 의사에 의하여 건강관리가 이루어지고 있고 시설내 처방전 발행이 가능하므로 별도의 왕진료를 산정할 수 없음.