조현주 원장

한국 한의사의 ‘미국 보험’ 공부하기



마이클 무어의 다큐멘터리 영화 ‘Sicko’등을 통해서나, 현재 많은 논란이 되고 있는 한국의 건강보험 민영화 때문에 한국에서도 미국의 의료보험제도가 심각하다는 것은 잘 알려져 있습니다.



우선 미국에서는 공공 의료부분에서는 저소득층을 위한 Medicaid, 65세 이상 고령자를 위한 Medicare가 구분되며, 민간 의료 부분에서는 HMO( (HEALTH MAINTENANCE ORGA NIZATION)와 PPO(PREFERRED PROVIDER ORGANIZATION)로 크게 구분이 됩니다. 민간 의료보험에는 우리나라의 실비 보험과 비슷한 conventional도 있으나 현재는 거의 사라지는 추세이며, 보험료를 많이 내고 다 보장받는 POS(Point Of Service plan), 돈을 적게 내고 자기 부담이 높은 HDHP/SO(High Deductible Health Plans with a Savings Option)도 있지만, 대세를 차지하고 있는 HMO와 PPO에 대해서만 이야기하겠습니다.



캘리포니아선 침구 치료 보험 제외



공공 보험인 Medicaid와 Medicare는 당연지정제가 아닌 미국에서는 의사의 선택 사항입니다. 고급 병원을 지향하는 의사들은 아예 Medicaid와 Medicare 환자는 받지 않기도 하고, 또 어떤 병원은 일반환자는 거의 보지 않고 Medicaid와 Medicare환자, 교통사고, 상해 보험 환자만을 받기도 합니다. 후자의 병원은 한국에서 흔히 이야기하는 온갖 환자 유인 행위를 다 합니다. 점심밥 주기, 간식 주기, 선물 뿌리기, 차 돌리기 등이 그런 예이지요.



한국 사람들이 많이 사는 뉴욕이나 LA 등지에서 특히나 많은 형태이고, 이런 병원들에서 주로 침구사를 고용해서 서비스 차원 또는 보험 청구(자동차, 상해)를 목적으로 침을 많이 놓아 줍니다.



Medicaid와 Medicare는 저가의 민간 보험보다는 훨씬 더 나은 서비스를 제공합니다. 몇몇 주에서는 침구 치료가 보장 항목에 포함이 되어 있기도 하지만, 가장 많은 이용이 있었던 캘리포니아주에서 보험에서 빠지는 등 거의 한의사들이나 침구사들과는 연관이 없다고 보시는 편이 낫습니다.



HMO 가입자들은 주치의 진료 필수



민간 보험의 형태 중 하나인 HMO는 전체 보험의 20% 정도를 차지하고 있으며, 가장 큰 특징은 주치의(Primary care Doctor: General practitioner) 제도 입니다. 미국에는 우리나라와 다르게 주치의가 있는 것은, 의사와 환자가 친해서, 평생을 한 의사에게 진료를 받는 의미가 아니라 HMO 가입자들은 의무적으로 모든 의료행위를 정해진 주치의를 통해 받아야 하기 때문입니다. 배가 아프던, 허리가 아프던, MRI를 찍고 싶던, 신경이 눌려 수술을 받아야 하건 간에 무조건 주치의의 진료를 먼저 받고, 주치의의 refer를 받아야만 상위 진료기관이나 전문의에게 갈 수 있습니다.



하지만, 주치의는 refer를 해주기 이전에 보험회사에 그에 대한 승인을 먼저 받아야만 합니다. 만약 그 refer에 대해 보험회사가 승인해 주지 않으면, 환자는 자비 부담으로 병원에 가거나, 그냥 참아야 합니다.



미국에서 진료하는 한의사의 경우, 주치의에게 refer를 받게 되면 침 치료 비용을 보험으로 청구할 수 있습니다.



HMO의 장점은 중간 정도의 보험비(월 $500~1000)를 내면 자잘한 진료는 최소한의 자기 부담금(co-pay $20정도)만 내고서 받을 수 있고, 초과하는 진료비에 대한 자기 부담금이 낮은 것입니다. 하지만, 고액의 치료인 경우 보험회사에서 치료 자체를 못하게 할 수 있기 때문에 심각한 질병에 대비한 보험이 아닌 일반적인 내과 검진만을 생각하는 사람들이 가입하게 되는 보험입니다. 다큐멘터리 영화 ‘Sicko’에서, 보험이 있지만, 암에 걸리거나, 중병에 걸려서 파산하는 중산층들이 가입되어 있는 것이 HMO 입니다.



PPO는 각 보험회사마다 의사들의 network를 가지고 있으며, 환자들은 그 의사들 중에서는 누구라도 선택해서 진료받을 수 있습니다. 큰 보험회사일수록 많은 의사들이 가입되어 있으며, 환자들은 전문의, 일반의 구분 없이 본인의 필요에 따라 방문할 수 있습니다. 한의사도 network에 가입할 수 있습니다.



하지만 보장범위가 상품별로 거의 유사한 HMO와는 달리 PPO는 보험 가격에 따라($100대부터 수천까지 다양) 보장받을 수 있는 범위가 천차만별이고, 대부분의 환자들이 보험이 있어도, 침은 커버되지 않기 때문에(경험적으로 뉴욕의 경우 3~5%) 한의사가 network에 가입을 해있어도 정작 보험환자는 거의 보지 못하는 경우가 다반사입니다.



PPO는 환자의 선택권은 크지만, 자기 부담금이 진료비의 30~40%까지 되는 경우가 많습니다. 물론, 출산이나 예방접종, 내과 정기 검진은 사전의 계약에 의해서 적정한 가격으로 가능합니다. 환자들이 network 밖의 의사에게 진료받는 경우에는 전액 환자가 부담하게 됩니다.



보험 미가입자 귀지 진료에 ‘500불’



미국에서 공공 보험과 민간 보험 어디에도 속하지 못하는 차상위 계층, 즉 저소득층은 면했지만, 보험들 돈이 없는 사람들이 4000만에서 7000만명 정도로 추산되고 있다고 합니다. 이 사람들의 평균 가게 소득은 4만불에서 8만불 정도 사이라고 합니다. 우리나라 기준을 치자면 중산층 이상이지만, 이 사람들은 아파도, 응급 상황이 생겨도 병원에 가지 못합니다. 예측할 수 없을 정도로 의료비가 비싸기 때문이지요. 일례로 제가 진료한 꼬마 아이의 이야기를 해 드리겠습니다.



감기로 내원하였는데, 중이염을 확인하기 위해 오토스코프를 쓰려고 했는데, 양쪽 귀 모두 ear plug(귀지가 축축한 왁스형태로 생성되어 굳어진 후 귀속을 꽉 메우고 있는 것)로 막혀 있어 한쪽은 제가 직접 제거를 해주었습니다(물론 무료로요).



하지만 다른 한쪽은 잘 빠지지 않아, 위험을 감수하고 싶지 않은 마음에 이비인후과에 데리고 가시라고 말했습니다. 아이는 보험이 없었지만, 이미 한쪽 귀에서 나온 귀지덩어리를 눈으로 본 부모님은 아이를 바로 다음날 이비인후과에 데리고 갔다고 합니다. 진료 전 치료비를 물어보니, 상담료 150불, 오토스코프 사용 비용 250불, 시술료 100불 등 총 500불이 나올 것이라고 안내를 받았다고 합니다. 놀란 부모가 다시 저에게 돌아와 전해준 이야기입니다. 아마 HMO 가입자였다면, 보험회사에서 사전에 거절 당하지만 않았다면, co-pay $20정도에서 치료받았을 것이며, 보통 정도 수준의 PPO가입자였다면, $150 내외로 진료를 받았을 것입니다.



한의사 제도권 진입엔 시간이 필요



미국의 이런 말이 안 된다고 밖에는 설명이 안 되는 의료 비용은 도대체 누구의 잘못인 것일까요? 보험회사의 잘못인지, 의사의 욕심인지, 국가 정책의 잘못인지 가늠을 할 수가 없습니다. 또, 아무리 오바마가 의료보험 정책을 개선한다고 해도, 이런 의료수가 아래에서는 언 발에 오줌 누기에 불과할 것입니다.



하지만, 미국의 이런 말도 안 되는 의료제도가 한편으로는 한의사들에게 기회가 될 수도 있습니다. 보험이 없는 사람은 물론이고, 보험이 있는 사람들도 대체의학에 의지하게 되는 기회를 제공하고 있기 때문입니다. 고액의 치료비가 드는 질환을 가지고 있는 환자의 경우 보험회사에서 갱신을 해주지 않는 경우가 많고, 또, 갱신을 했다 해도, 고액의 본인부담비용을 감당하지 못하는 경우가 많기 때문입니다.



저는 아직까지는 미국에서 한의사가 제도권으로 편입하기에는 많은 시간이 필요하다고 생각합니다. 하지만, 미국정부에서도 대체의학을 주시하고 있고 적지 않은 돈을 연구비로 투자하고 있기 때문에, 분명히 계속해서 시도한다면 인정받는 때가 오지 않을까 합니다.