초고령사회 진입, ’33년 건강보험 65.8조 적자 전환 ‘전망’

[한의신문] 국회미래연구원(원장 김기식)은 지난달 28 ‘인구구조 변화로 인한 건강보장제도의 재정적 지속가능성 위기 및 정책 제언’이라는 제하의 인구통계 브리프를 발간, 급속한 인구 고령화와 초고령사회 진입으로 인한 보건의료 서비스 수요 확대 현황을 분석하는 한편 건강보장제도의 재정적인 지속가능성을 높이기 위한 정책 대안을 제시했다.

이에 따르면 한국은 ’24년 12월 기준으로 노인 인구가 전체 인구의 20%를 초과하는 초고령사회에 진입했고, 오는 ’45년 노인 인구 비중은 36.9%로 일본과 함께 노인 인구 비중이 가장 높은 국가로 전망된다.

고령화가 가속화함에 따라 건강수명과 기대수명의 격차도 확대되고 있는데, 기대수명이 ’10년 대비 ’22년 2.5년 증가(80.2세→82.7세)한 반면 건강수명의 경우에는 같은 기간에 0.7년 증가(69.2세→69.9세), 건강수명과 기대수명 격차가 11.1년에서 12.9년으로 1.8년 증가했다. 또한 ’30년 기대수명은 85.2세로 예측되지만, 현 추세가 지속된다면 기대수명과 건강수명과의 격차가 점차 증가할 것으로 예상됐다.

건강수명과 기대수명의 격차 확대…사회적 부담 가중

이처럼 건강수명과 기대수명의 격차 확대는 고령층이 질병이나 장애 상태로 살아가는 기간이 길어진다는 것을 의미하며, 이로 인한 의료비 증가는 보건의료체계뿐만 아니라 간병 등 사회적 부담을 가중시킬 수 있다고 브리프는 시사했다.

또한 브리프에서는 한국이 급속한 고령화와 더불어 저출생이라는 이중 압력을 겪고 있다고 진단했다.

실제 생산연령 인구(15∼64세)는 ’10년 3621만명에서 ’40년 2903만명으로 19.8% 감소할 것으로 예측되는 반면 같은 기간에 노인 인구(65세 이상)는 537만명에서 1715만명으로 219.3% 급증할 것으로 전망돼 ’65년 이후에는 노인 인구가 생산연령 인구보다 많아지는 인구 역전 현상이 나타날 것으로 나타났다. 이 같은 고령 인구의 급증은 향후 건강보장제도의 재정부담 심화로 이어질 가능성이 높다고 브리프는 내다봤다.

이와 함께 건강보험 재정 수입이 ’24년 100.5조원에서 ’33년 169.1조원으로 68.3% 증가하고, 같은 기간에 재정 지출은 98.7조원에서 197.4조원으로 100% 증가할 것으로 예측돼 재정수지가 ’24년 1.8조원 흑자에서 ’33년 28.3조원 적자로 전환되고, 누적준비금 또한 ’24년 29.8조원 흑자에서 ’33년 65.8조원으로 적자로 전환이 이뤄질 것으로 전망됐다.

건강보험료 부담 증가…세대간 갈등 초래

이러한 재정수지 적자 구조를 해소하고 균형 상태를 유지하기 위한 건강보험료율 시뮬레이션 결과, ’30년에는 현행 건강보험료율 상한선(8.0%)을 초과하는 8.8%로 인상하고, ’42년에는 13% 수준까지 인상이 필요한 것으로 분석됐다. 이러한 보험료 부담 증가가 주로 경제활동 인구(청년․중장년층)가 지게 되어 세대 간 갈등이 발생할 수 있다고 지적했다.

또한 브리프에서는 장기요양보험 재정 또한 인구구조 변화로 인한 재정적 위기에 직면할 가능성이 높을 것으로 전망했다.

장기요양보험 수입은 ’23년 15.1조원에서 ’32년 32.4조원으로 115% 증가하는 반면 같은 기간에 지출은 14.6조원에서 34.7조원으로 138% 증가, ’26년에 적자로 전환된 이후 ’32년에 2.3조원 적자가 예상되며 누적준비금도 ’31년에 소진돼 ’32년에는 2.5조원 적자로 전환될 것으로 전망됐다.

더불어 전체 사회보험 지출부담 증가와 함께 사회보험에서 건강보험과 장기요양보험의 지출 비중도 꾸준히 증가 추세를 보였다. 사회보험 지출은 ’13년 85.9조원에서 ’23년 177.9조원으로 2.1배 증가했고, 같은 기간에 사회보험 지출 중 건강보험과 장기요양보험을 합한 지출 비중은 48.3%에서 52.0%로 확대됐다.

장기요양보험의 재정 운용전략 마련 ‘필요’

브리프는 고령화 심화에 따른 돌봄 수요 증가가 장기요양보험 재정에 직접적인 압박 요인으로 작용할 수 있다는 것을 시사하면서, 건강보험 재정과 더불어 장기요양보험의 재정 안정성과 지속가능성 확보를 위한 재정 운용전략 마련이 필요하다고 강조했다.

이와 함께 국내총생산(GDP) 대비 경상의료비 비중은 ’23년 8.5%에서 ’42년 15.9%에 이르러 OECD 평균 12.2%를 크게 상회할 것으로 예측됐으며, ’34년 전후로 일본을 제외한 모든 국가를 추월하며, ’40년 이후에는 OECD 국가 중 가장 높은 수준으로 의료비를 지출하는 국가로 부상할 가능성이 높다고 브리프는 전망했다.

특히 브리프에서는 복합만성질환 등 질병으로 인한 노인 의료비 부담 증가 추세에 주목했다.

실제 브리프에 따르면 ’22년 기준으로 65세 미만 인구 대비 만성질환자 비율은 31.0%, 복합만성질환자 비율은 10.7%였으나, 65세 이상 노인 인구의 만성질환자 비율은 83.7%, 복합만성질환자 비율은 60.1%로 5.6배 더 높게 나타났다. 또한 브리프는 복합만성질환의 개수가 증가할수록 의료비가 급격히 증가하는 추세가 확인된다면서, 노인 인구는 만성질환이 없는 경우에도 이미 본인부담의료비가 101만8000원(전체 평균 65만7000원)으로 높은 수준이고, 3개 이상일 경우 186만1000원으로 1.8배 상승한다고 분석했다.

즉 고령층은 기본 의료비 수준 자체가 높을 뿐만 아니라, 복합만성질환 보유율도 높아 구조적으로 매우 큰 의료비 부담을 안고 있다는 것이다. 이밖에도 고령층 및 실손보험 가입자의 과잉의료 이용도 건강보험 재정에 부정적인 효과를 유발하고 있다고 덧붙였다.

한국 의료서비스 전달체계, 민간 부분에 과도하게 의존

브리프는 높은 수준의 의료 이용과 의료비의 근본적인 원인으로 한국의 의료서비스 전달체계가 민간 부문에 과도하게 의존하고 있다는 점을 지적했다.

실제 한국의 의료기관 중 공공의료 기관 비중은 5.2%로, 영국(100%), 캐나다(99.0%)와 같은 공공성이 강한 국가는 물론 전체 OECD 주요국과 비교했을 때도 최하위권에 속했다. 이런 민간 중심 의료서비스 전달체계에 더해, ’23년 기준 전체 요양기관 비중을 볼 때 상급종합병원 0.1%, 종합병원 0.4%로 기관 수는 매우 적음에도 불구하고, 의료기관 요양급여 비용 중 43.9%(상급종합병원 23.1%, 종합병원 20.8%)를 3차 병원이 차지하는 불균형 문제도 브리프는 지적했다.

결과적으로 종합병원의 높은 진료비와 건강보험 수가로 인해 3차 병원 쏠림현상은 건강보험 재정부담의 주요 요인이 되고 있다는 것이다.

특히 브리프에서는 현재 건강보장제도의 구조적 문제점을 해소하기 위한 방안으로 △인구구조 변화에 대비한 지속가능한 건강보장제도 구조적 개혁 △주치의 제도 등 일차의료 중심 의료서비스 전달체계 개편 △가치기반 수가체계 도입 △예방 중심 의료체계 강화 등을 제안했다.

즉 무엇보다 단편적이고 단기적인 정책보다 구조적인 건강보장제도의 개혁 필요성을 강조하면서, 주치의 제도 등 일차의료 중심의 의료서비스 전달체계 개편을 통해 의원급 의료기관이 의료 이용의 문지기(gatekeeper) 및 코디네이터 역할을 수행하도록 한편 예방적 관리 성과와 서비스 질을 기준으로 보상하는 수가체계 도입, 나아가 병원 중심에서 지역사회 중심으로 의료체계를 전환해야 한다고 강조했다.