암성 통증에 경피신경전기자극술의 지속효과 시간은?

[편집자 주]  본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 ‘근거중심한의약 데이터베이스’ 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다. 

이지영

강동경희대한방병원 한방암센터

◇KMCRIC 제목

암성 통증에 경피신경전기자극술(TENS)을 하면 몇 시간이나 갈까?

◇서지사항

He L, Tan K, Lin X, Yi H, Wang X, Zhang J, Lin J, Lin L. Multicenter, randomized, double-blind, controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation for pancreatic cancer related pain. Medicine(Baltimore). 2021 Feb 5;100(5):e23748. doi: 10.1097/MD.0000000000023748.

◇연구설계

sham 대조군을 둔 participant-blind의 single blinded 1:1 parallel grouped design으로 통증 강도에 따라서 3그룹으로 층화 배정함.

◇연구목적

췌장암 환자 또는 간암 환자의 내장 통증(visceral pain)을 완화하는 데 TENS의 유효성을 sham control에 비교하여 평가하고자 함.

◇질환 및 연구대상

중국의 4개 기관에서 모집된 171명의 췌장암 또는 간암 환자로 암과 관련된 내장 통증(visceral pain)이 있고 최근 1개월 이내에 신경근 차단술(celiac plexus block)을 받은 적이 없으며 기대여명이 3개월 이상인 자

◇시험군 중재

1) 시험군(n=84): T8부터 T12 척추에서 1.5cm 떨어진 곳과 RN12, 그리고 복부의 통처에 2/100Hz의 TENS 자극을 30분간 진행. 1일 2회 시행

◇대조군 중재

2) 대조군: 같은 위치(T8부터 T12 척추에서 1.5cm 떨어진 곳과 RN12, 그리고 복부의 통처)에 같은 시간(30분) 동안 패치를 부착하되 전기 자극을 제거함. 1일 2회 시행

◇평가지표

주평가변수: NRS를 바탕으로 한 통증 완화 정도를 percent change로 표현

치료 직후, 1시간, 2시간, 3시간 이후 및 1, 2, 3, 4주에 측정

부평가변수: 마약성 진통제의 소요량 감소 정도를 percent change로 표현

치료 직후, 1시간, 2시간, 3시간 이후 및 1, 2, 3, 4주에 측정

◇주요결과

TENS를 시행 받은 직후 시험군은 77.9%의 통증 감소가 있었다. 이는 1시간 후 37.9%, 2시간 후 27.1% 그리고 3시간 후 8.3%로 줄어들었다. 대조군은 직후 25.3%가 줄어들었으나 1시간 후 26.2%, 2시간 후에는 98.7%, 그리고 3시간 후에는 128.1%가 증가했다. Baseline과 비교하였을 때 1주, 2주, 3주 시점의 양군 통증 정도는 유의한 차이가 있었으나 4주째는 유의하지 않았다(p=0.435).

진통제 소요량은 시험군에서는 5.6, 6.3, 6.7%, 대조군에서는 7.8, 8.1, 9.1%로 주마다 증가하였으며 양 군 간의 차이는 모든 시점에서 유의하게 차이 나지 않았다. 부작용 보고는 없었다.

◇저자결론

TENS는 췌장암 환자군에서 통증 감소에 유의한 효과가 있는 안전한 치료법이다. 거기에 더하여 비침습적이고, 거의 부작용이 없으며, 시행이 용이하고, 경제적이며, 순응도가 좋다. 빈도 및 강도, 시행 횟수의 변화를 통해 적합한 모델을 알아볼 필요가 있으며 TENS는 암성 통증을 조절하기 위하여 미래에 더 중요한 역할을 수행할 것이다.

◇KMCRIC 비평

본 논문에 있어서 몇 가지 주목할 만한 요소가 있는데, 먼저 저자들이 제시한 clinicaltrials.gov의 연구계획서(NCT03331055)와 비교해보았을 때 maximal한 계획서 상의 변경이 있었다. 36명의 모집인원을 171명으로 늘렸고 기관 수를 1개 기관에서 4개 기관으로 변경하였다. 중재는 PENS (percutaneous stimulation)과 TENS(transcutaneous stimuliaton) 군에서 TENS 군으로 축소하였고 선정/제외기준에 있어 췌장암 군에서 췌장암 및 간암 군으로 확대하였고, 전이성 병기에 대한 제외 기준도 제거했다. 

이에 따라 논문에는 기재되어 있지 않으나 계획서에만 기재되어 있는 “치료를 3일간 시행한다”는 정보는 불확실한 정보로 간주된다. 논문 상으로는 1일 2회 30분간 치료를 시행한다는 정보는 있으나 실제 며칠간 시행하였는지에 대한 정보는 기재되어 있지 않다. figure 1의 CONSORT에서는 제외된 사람이 total 83명이라고 서술하였는데 세부적인 인원을 더하면 154+26+3이라는 숫자가 맞지 않으며 아마도 사소한 오타가 있었던 것으로 여겨진다. 반면 선정/제외 기준에 따르면 primary or metastatic pancreatic or liver cancer을 기준으로 선정하였고, baseline characteristics에는 해당 내용이 구체적으로 설명되어 있지 않다. 사소한 절차를 통해 이중 맹검 또는 평가자 맹검을 동반한 피험자 단일 맹검의 디자인으로 설계할 수도 있었을 것으로 보여 약간의 아쉬움이 있다. NRS의 해당 지표를 병행 보고하는 것이 가공된 데이터만을 보고하는 것보다 더 효과적일 수 있는데 직접 데이터는 보고하지 않은 점도 아쉬운 점이다. 통증 연구에서 흔히 지적되는 지표의 주관성은 어쩔 수 없지만 수용해야 할 부분으로 여겨진다.

이런 방법론적인 아쉬움에도 불구하고, 본 논문에서 보여준 TENS의 유효성은 암성 통증에서 활용될 가능성이 분명히 있다. 저자들이 기술한 바와 같이 췌장암이나 내장 통증을 나타내는 간암 환자군에 있어 적절한 수단을 통해 통증을 직접적으로 완화하거나 보조하는 수단에 대한 필요성은 늘 있어왔고 [1] 마약성 진통제 부작용이나 거부감, 암성 통증에 있어서는 드문 문제기는 하지만 마약성 진통제의 오남용에 대한 경각심도 늘 제기돼왔다 [2,3]. 

진행암 환자군을 대상으로 하였을 때 ‘연구자의 판단에 따라 cancer progression이 예상되면 제외한다’는 등의 제외 기준을 추가한 임상연구도 존재할 정도로 [4], 전이성 병기인지, 환자의 통증이 진행형(progressive)인지 등의 여부에 따라 4주 째의 추적 관찰 시점에서 통증 양상이 이질성은 높아지는 것은 자연스러운 문제다. 본 연구는 필요시 demography에 따른 subgroup analysis를 통해 조금 더 연구 결과를 명확히 할 수 있었다면 보다 좋은 결과를 보여줄 수도 있었으리라고 사료된다.

◇참고문헌

[1] Lu F, Dong J, Tang Y, Huang H, Liu H, Song L, Zhang K. Bilateral vs. unilateral endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis for abdominal pain management in patients with pancreatic malignancy: a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer. 2018 Feb;26(2):353-359. doi: 10.1007/s00520-017-3888-0.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28956176/

[2] Hyun MS, Lee JL, Lee KH, Shin SO, Kwon KY, Song HS, Kim OB, Sohn SK, Lee KB, Rhu HM, Park GW, Shin DG, Lee JL. Pain and its treatment in patients with cancer in Korea. Oncology. 2003;64(3):237-44. doi: 10.1159/000069314.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12697964/

[3] Patel JN, Salib M, Parala-Metz A. Best practices for opioid abuse screening in cancer patients. BMJ Support Palliat Care. 2020 Sep;10(3):306-309. doi: 10.1136/bmjspcare-2019-001950.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31672756/

[4] Kim K, Lee S. Intradermal Acupuncture Along with Analgesics for Pain Control in Advanced Cancer Cases: A Pilot, Randomized, Patient-Assessor-Blinded, Controlled Trial. Integr Cancer Ther. 2018 Dec;17(4):1137-1143. doi: 10.1177/1534735418786797.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30009652/

◇KMCRIC 링크

https://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=RCT&access=R202102046