임상을 위한 현명한 선택 – 33

최근 미국 의학계에서는 불필요한 의료, 과잉진단과 과잉치료에 대한 자기 반성의 바람이 불고 있습니다. 본란에서 소개해 드리는 ‘현명한 선택(Choosing Wisely)캠페인’은 미국내과의학위원회가 창설한 ABIM재단이 지난 2012년부터 진행해오고 있는 계몽 운동으로, 환자와 의료진 모두에게 과잉의료에 대한 근거중심의학 정보를 제공해, 의사와 환자와의 관계를 긴밀히 하고, 환자 중심의료를 추진하는 것을 목적으로 하고 있습니다. 현재 50개 이상 미국 전문학회가 본 캠페인에 참여하고 있으며, 원문과 새로 업데이트된 정보들은 웹사이트(http://www.choosingwisely.org)에서 바로 확인하실 수 있습니다.



올바른 진단·치료 위한 美 ‘신장학회’의 지침

ESAs·NSAIDs·중심정맥관·만성투석 제한적 사용 권장



미국 신장학회 American Society of Nephrology



1. 증상없이 제한된 기대수명을 가진 투석환자에게 루틴한 암 검진을 시행하지 말 것

→이식을 받을 수 없는 말기신질환환자(ESRD)에 대해 맘모그램, 대장내시경, 전립선항원검사, 팝도말검사 등의 루틴한 암 검진은 비용대비 효과적이지 않고 생존을 개선시키지 못한다. 위양성은 불필요한 개입 및 과잉치료, 오진, 스트레스 증가를 야기한다. 암 환자의 위험인자에 대한 접근 및 생존기대, 이식상태 등에 대한 개별화된 접근이 필요하다.



2. 헤모글로빈이 10g/dL이상이며 빈혈증상없는 만성 신질환 환자에게 erythropoiesis-stimulating agents(ESAs)를 투여하지 않는다.

→ESA의 만성신질환환자에 대한 투여를 통한 헤모글로빈의 정상화가 생존이나 심혈관질환에 이득을 준다는 것은 보인바 없다. 오히려 ESA복용을 늦추거나 9-11g/dL의 보존적 치료에 비해 해로울 수 있다. ESA는 수혈이 필요하기 전의 가장 낮은 수치의 헤모글로빈 유지를 위해 투여돼야 한다.



3. NSAIDs를 고혈압, 심부전, CKD환자에게 투여하지 않는다.

→ NSAIDs 및 COX-2저해제는 혈압을 상승시키며 항고혈압제제의 효과를 낮추고 체액저류를 야기하여 신기능을 악화시킨다. 아세트아미노펜, 트라마돌, 마약성진통제의 사용이 더 안전할 수 있다.



4. 중심정맥관을 신장내과전문의와 협의 없이 III-V기 CKD환자에게 삽입하지 않는다.

→III-V기 CKD환자의 정맥보존은 중요하다. 동정맥누공(AVF)는 그래프트나 카테터에 비해 투석을 시행하기에 적절하고 합병증이 적고 환자사망을 줄이는 장점이 있다. 정맥천공에 의한 손상은 잠재적으로 AVF를 파괴하게 된다. 중심정맥관과 쇄골하정맥천자는 정맥혈전증과 중심정맥협착을 야기할 수 있다. 빠른 신장내과전문의에의 컨설팅은 AVF의 사용을 늘이고 불필요한 PICC의 삽입 및 정맥천공을 예방할 수 있다.



5. 환자, 가족, 주치의와의 공유된 의사결정 없이 만성투석을 시행하지 않는다.

→투석의 결정은 개개인에 맞춰 시행돼야 한다. 이에 공유된 의사결정이 필요하다. 이 과정은 개개인의 목표를 세우고 각자의 선호에 따라 올바른 정보를 제공하며 투석에 의해 야기되는 이익과 해악을 전체적 맥락에서 이해할 수 있게 해준다. 제한된 관찰 연구자료는 보존적 치료를 받은 경우와 만성투석을 받아 높은 비용을 사용하는 환자간의 생존 상 차이가 없음을 보였다.