거짓청구의 대표적 사례는 ‘이중청구 및 미실시 진료행위 청구행위’

거짓·부당청구시 부당이득 환수·업무 및 자격 정지·형사고발 등 가능



보건복지부가 지난 28일부터 복지부 홈페이지 등을 통해 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 6개월간 공표하고 있는 가운데 대표적인 거짓청구 사례로 비급여대상을 진료하고 실제 상병과는 전혀 다른 상병으로 이중청구하거나 혹은 실시하지 않는 진료(투약)행위에 대한 청구한 사례가 꼽히고 있다.



이번에 공표된 A의원의 경우에는 수진자 K씨에 대해 2012년 2월22일과 3월21일 점 제거술을 실시하고 비급여 진료비로 10만원을 받았지만, ‘상세불명의 피부의 양성 신생물’이라는 전혀 다른 상병으로 진료한 것처럼 진료기록부에 기재한 후 이를 요양급여비용으로 이중으로 청구한 것은 물론 실제 약을 투여하지 않았으나 투여한 것처럼 약 투여기록지·간호기록지 등 진료기록부에 거짓 기재한 후 이를 요양급여비용으로 청구한 바 있다.



이에 대해 복지부는 이 같은 방법으로 20개월간 총 5830여만원을 거짓청구한 A의원에 대해 국민건강보험법에 의거해 부당이득금 환수 및 업무정지 66일을 비롯 명단을 공표했다.



실제 거짓·부당청구행위에 대한 행정처분을 살펴보면 요양기관의 거짓·부당하게 청구한 부당이득금을 전액 환수하고 월평균 부당금액과 부당 비율에 의거해 최고 1년 이내 업무정지를 받게 되며, 100일 이하의 업무정지처분 대상기관 등은 업무정지에 갈음해 부당금액의 2∼5배 이내의 과징금 신청이 가능하다.



이와 함께 거짓청구에 대해서는 추가적으로 의료관계 행정처분 규칙에 의거해 10개월 이내의 면허자격정지와 함께 거짓으로 요양급여비용을 편취한 자에 대해서는 복지부장관 명의로 형사고발 조치를 취하게 되며, 거짓청구금액이 1500만원 이상 또는 거짓청구비율이 20% 이상일 경우에는 복지부, 심평원, 공단 및 해당 지자체 홈페이지 등에 요양기관 명단을 공표하게 된다.



한편 보건복지부는 지난해 △종합병원 14개 △병원급 152개 △의원급 366개 △약국 147개 등 679개 요양기관을 대상으로 현지조사를 실시한 결과 632개 기관에서 200억원의 부당내역을 확인한 바 있다. 이 현지조사 대상은 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단 및 심평원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관을 위주로 선정해 시행된 것이다.



이와 함께 지난해 행정처분 등의 실적을 살펴보면 404개소에 대해 업무정지 216개소·과징금 부과 79개소·부당이득금만 환주 109개소 등의 행정처분이 진행되는 한편 거짓청구금액이 과다한 요양기관, 조사거부 및 자료제출 거부 요양기관 57개소에 대해서는 형사고발 조치가, 명단 공표는 △2010년 13개 △2011년 38개 △2012년 48개 △2013년 21개 △2014년 22개 등에 대해 거짓청구 요양기관 명단이 공표된 바 있다.