임상을 위한 현명한 선택 - 025

최근 미국 의학계에서는 불필요한 의료, 과잉진단과 과잉치료에 대한 자기 반성의 바람이 불고 있습니다. 본란에서 소개해드리는 ‘현명한 선택(Choosing Wisely)캠페인’은 미국내과의학위원회가 창설한 ABIM재단이 지난 2012년부터 진행해오고 있는 계몽 운동으로, 환자와 의료진 모두에게 과잉의료에 대한 근거중심의학 정보를 제공해, 의사와 환자와의 관계를 긴밀히 하고, 환자 중심의료를 추진하는 것을 목적으로 하고 있습니다. 현재 50개 이상 미국 전문학회가 본 캠페인에 참여하고 있으며, 원문과 새로 업데이트된 정보들은 웹사이트(http://www.choosingwisely.org)에서 바로 확인하실 수 있습니다.



올바른 진단·치료 위한 美 ‘병원장협회’의 지침

인위적 식이요법·주사·항정약 등 불필요…부작용 커



미국 병원장협회(American Medical Diretor Association)







1. 진행치매 환자에게는 경피적 영양공급보다는 경구보조식이를 제공할 것



→중증치매환자에 인공영양은 수명을 여장시키거나 삶의 질을 개선시키지 못한다. 지속적 기능감소와 질환의 재발, 진행으로 식사를 하지 않는 사람에 대한 인공영양은 어떠한 이익이 없는 것으로 보인다. Feeding tube는 입원 후 지속적으로 사용되지만 흡인에 대한 우려를 야기할 수 있다. 많은 사람들의 생각과는 달리 이러한 영양공급은 환자의 편안이나 고통감소와 영양이 없고 오히려 체액과부하, 설사, 복통, 국소부작용, 인간접촉감소, 흡인증가 등의 문제를 야기한다. 근거중심의 경구보조 식이가 이들 환자의 영양 식이문제에 도움을 줄 수 있다.



2. 간호시설에서 장기당뇨치료로 Sliding Scale Insulin을 사용하지 말 것



→SSI는 예방보다는 당뇨의 치료목적으로 사용된다. SSI는 신체 인슐린 필요나 장기요양환경에서 효과가 없음을 보였다. SSI의 사용은 환자의 불편과 간병 시간 증가를 야기하는데 이는 혈당이 더 빈번히 관리돼야 하며, 더 많은 인슐린 주사를 필요로 하기 때문이다. SSI요법에서 환자는 고혈당 위험이 증가한다. 추가적으로 저혈당은 주요 우려사안이며, 인슐린 복용은 식사 섭취없이 저혈당 위험을 야기할 수 있다. Basal insulin, basal+rapid acting insulin이 식사와 같이 제공되는 경우 (basal/bolus insulin therapy)는 인슐린 생산의 정상생리상태에 가깝게 제공될 수 있으며, 혈당을 더 효과적으로 관리할수 있게 해준다.



3. 요로 국소 증상·징후가 없다면 urineculture를 시행하지 말 것



→만성무증상성세균뇨는 50%에 이르기까지 흔한 증상이다. 국소감염의 증거가 없는 양성 culture결과는 환자의 증상(실금 등)과 원인을 찾아내는데 불확실한 효과를 가진다. colonization(증상없는 UTI양성)은 LTC시설에서의 흔한 문제로 항생제의 과용을 불러오고 설사 위험, 내성균, Clostridiumdifficile감염을 야기할 수 있다. 또한 무증상 세균뇨의 감지는 UTI가 실제 질환 상태를 오판하도록 이끌 수 있어 문제가 되며, 더 심각한 질환의 발견을 늦출 수 있게 만든다. 진행 치매환자에 대한 소변증상 보고는 신뢰할 수 없으며, 이런 상황에서는 전신감염의 증상인 발열 (1.1도 이

상의 체온증가), leukocutosis, left shift, 오한 등이 정보를 제공할 수 있으며 UTI도 정당화된다.



4. 행동에 대한 평가 없이 치매환자의 BPSD에 항정약을 처방하지 않는다.



→항정약의 투여목표는 환자의 스스로에 대한, 혹은 타인에 대한 위협을 막기 위한 것으로 비특이적인 불안 행태나 고통을 완화하기 위한 것이 아니다. BPSD의 치료는 그 행동의 원인(통증, 변비, 소음, 기온 등)을 찾아내고 안전을 확보하고 환자의 고통을 덜해주며 기능을 지지하는 것에서 시작돼야 한다. 만약 다른 치료가 실패한 경우라면 항정약이 고려될 수 있다. 그러나 부작용에 대한 고려도 이뤄져야 하며 시설 내에서는 관리자 승인 하에 투여되어야 한다.



5. 기대여명이 낮은 환자에 대해 항고지혈증 약을 투여하지 말 것



→고콜레스테롤혈증, HDL-C가 낮은 경우가 70세 이상에서 총 사망률의 증가인자, 관상동맥질화 사망률증가, 심근경색으로 인한 입원 증가, 불안정협심증 증가에 기여한다는 근거는 없다. 오히려 콜레스테롤이 낮은 환자가 가장 높은 사망률을 보인다. 이는 85세 이상에게도 해당되며 약물에 의한 부작용(인지장애, 낙상, 신병증, 근손상)이 이익을 초과한다.