임상을 위한 현명한 선택 – 029

최근 미국 의학계에서는 불필요한 의료, 과잉진단과 과잉치료에 대한 자기 반성의 바람이 불고 있습니다. 본란에서 소개해드리는 ‘현명한 선택(Choosing Wisely)캠페인’은 미국내과의학위원회가 창설한 ABIM재단이 지난 2012년부터 진행해오고 있는 계몽 운동으로, 환자와 의료진 모두에게 과잉의료에 대한 근거중심의학 정보를 제공해, 의사와 환자와의 관계를 긴밀히 하고, 환자 중심의료를 추진하는 것을 목적으로 하고 있습니다. 현재 50개 이상 미국 전문학회가 본 캠페인에 참여하고 있으며, 원문과 새로 업데이트된 정보들은 웹사이트(http://www.choosingwisely.org)에서 바로 확인하실 수 있습니다.



올바른 진단·치료 위한 美 ‘임상종양학회’의 지침

PET, CT, 핵방사선 bone scan 등 제한적 사용 권장



미국 임상종양학회 American Society of Clinical Oncology



1. 고형암 환자에 있어 낮은 perfor-mance status(3-4), 근거중심 치료로 이득이 없는 경우, 임상연구 대상이 아닌 경우, 항암치료의 임상적 지지 근거가 강하지 않은 경우 암 치료를 권장하지 않는다.

→임상연구에서 암 치료는 고형암 환자에게 상기 기준에 해당하는 경우 효과가 없음을 보였다. 다만 치료에 반응할 수 있는 상태라면 예외가 된다. 이러한 환자에게는 적절한 완화지지 치료가 병행돼야 한다.



2. PET, CT, 핵방사선 bone scan을 전이 위험이 낮은 조기 전립선암·유방암 환자의 병기결정에 사용하지 말 것

→의학적 근거는 새로 진단된 저등급 carcinoma(t1c/t2a, psa<10ng/ml, gleason score 6점 이하)에 이 검사의 사용을 권하지 않는다. 불필요한 영상검사는 추가적인 침습적 시술와 과잉치료, 방사선노출, 오진을 야기한다.





3. curative intent를 가진 무증상 유방암환자에 대한 영상, 혈액감시를 시행하지 말 것

→종양마커 및 영상검사는 대장암 등에서는 감시 효과가 확인됐으나, curative intent 유방암 환자에서는 이것의 루틴한 사용이 이득을 보이지 못했다. 위양성 결과는 추가적인 침습적 시술과 과잉치료, 방사선노출, 오진을 야기한다.



4. Febrile neutropenia 합병증이 20%이하일 것 같다면 백혈구 자극인자를 일차 예방으로 사용하지 말 것

→ASCO가이드라인은 부작용 발생이 20% 이하라면 백혈구자극인자 투여를 권장하지 않는다. 단, 환자의 연령, 병력, 질환특성에 따라 위험이 높다면 예외적으로 사용할 수 있다.



5. 항암제로 인한 오심구토 확률이 낮을 것 같다면 항구토제를 처방하지 말 것

→항암치료로 인한 오심구토에 효과적이며 부작용이 적은 다양한 약물이 발견됐다. 이들 약물은 효과적으로 적용되면 병원 체류시간을 줄이고, 삶의 질을 개선하며, 항암요법의 변경을 저지할 수 있다. 종양내과의는 항구토제투여에 따른 기준을 세워 항암치료를 시행하는데, 고위험군에 대해서는 신형 항구토제가 효과를 발휘할 수 있다. 그러나 이런 약물은 비싸고 부작용이 없는 건 아니므로, 이런 이유에서 이런 약물은 적응증에 맞게 사용돼야 한다. 오심구토 위험이 낮다면 다른 효과적인 약물을 사용한다.



6. 환자가 빠른 증상완화를 원하지 않는다면 전이암 치료에 다제화학요법을 사용하지 말 것

→다제화학요법은 전이유방암의 성장을 억제하지만, 전체 생존에 대한 영향은 알려지지 않았다. 오히려 더 많은 부작용과 삶의 질 악화와 관계가 있다. 다제화학요법은 부작용이 있어도 암증상 완화를 원하는 경우에 시행한다. 이는 심각한 증상이나 삶을 위협하는 경우가 있기 때문이다. 그러나 일반적으로 단일 약물 투여가 환자 삶의 질에는 도움이 되고 생존에도 악영향이 없다.



7. 암치료 후 생존환자에 대해 임상결과에 대한 영향이 크지 않을 것 같다면 PET, PET-CT검사를 루틴한 추적관찰용으로 재발감시 목적으로 사용하지 말 것

→PET, PET-CT는 진단 및 평가목적으로 사용돼 환자 생존이나 삶의 개선에는 큰 도움이 되지 못한다. 오히려 과잉치료 및 방사선 노출, 오진을 야기할 수 있다.



8. PSA 전립선검사를 기대여명이 10년 이내인 환자에 사용하지 말 것

→PSA 검사는 전립선암과 관계가 있어 무증상 환자의 전립선암 조기발견에 도움을 줄 것으로 예상됐으나, 실제로는 그렇지 않았고, 이 결과에 혼란을 주는 요인들이 있었다. PSA검사를 받는 환자들은 암으로 인한 사망률이 적었지만, 다른 원인까지 포함하면 PSA검사가 효과를 보이지 못했다. 사람은 다양한 이유로 사망하기 때문에 기대여명이 10년 이하라면, 이 검사는 도움이 되지 못하고 해로울 수도 있다.



9. 환자에서 특정 바이오마커가 확인돼 표적치료에 효과적으로 반응할 수 있도록 예측되는 영우에만 이 치료를 사용한다.

→화학치료와는 달리 표적치료에 이득을 얻을 수 있는 것은 이들의 작용 기전이 암세포에 필요한 단백질 등에 작용하기 때문으로 건강한 세포에는 영향이 적다. 종양에 특정 바이오 마커를 가진 환자에서 이 요법이 유익하며, 특정 유전형이 발견된 경우 목표 치료제로 사용될 수 있다. 화학치료와 비교할 때 비용은 더 크고, 더 비싼 비용을 야기하게 된다.