"변증기술료 청구시 진료기록부에 반드시 내용 포함해야"

심평원, 현지조사 주요 부당청구사례 홈페이지 통해 게재



[한의신문=강환웅 기자]한의의료기관에서 요양급여비용 중 변증기술료 청구시에는 진료기록부에 변증에 대한 내용이 포함돼 있는지를 반드시 확인한 후 청구해야 하는 등 주의가 요구되고 있다.



건강보험심사평가원(이하 심평원)은 지난 3월 13일부터 28일까지 79개 요양기관을 대상으로 현장조사와 서면조사를 실시한 결과 79개 요양기관 중 77개 기관에서 부당청구 사실을 확인하는 한편 이번 현지조사 통해 적발된 부당청구 사례를 지난 26일 심평원 홈페이지를 통해 공개했다.



이번에 적발된 주요한 부당청구 유형으로는(부당금액 순) 상근하지 않는 간호인력을 허위로 신고해 부당하게 요양급여를 청구하는 등 인력·시설·장비에 대한 부당청구가 전체 82.1%로 가장 높았으며, 이밖에 △실제 진료하지 않은 비용의 거짓청구 10.2% △무자격자 의약품 조제 후 부당청구 등 산정기준 위반청구 7.3% △요양급여비용 총액 중 본인이 부담할 비용의 과다청구 0.3% △주사제 0.5앰플 사용 후 1앰플 부당청구 등의 증량청구 0.1% 순으로 나타났다.



이번에 공개된 주요 부당청구 사례는 국민건강보험공단 건강검진에 포함돼 있는 검사료 이중청구 등 의과 6사례를 비롯해 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 등 치과 2사례, 진료기록부에 변증(辨證)에 대한 기록을 기재하지 않고 청구한 한방 부당사례 등 총 9개 사례이며, 이외의 부당청구 세부 사례들도 심평원 홈페이지 및 요양기관업무포털서비스를 통해 확인할 수 있다.



특히 한의 부분에서 단순한 증상 및 진단명만 기재하고 변증기술료를 요양급여 비용으로 부당청구한 사례가 공개됐다. 관련 고시에 따라 변증기술료는 진료기록부상 망(望)·문(聞)·문(問)·절(切) 등 사진에 의해 환자의 임상증상과 징후를 수집한 후 종합적인 분석을 통해 주차(主次)와 진위(眞僞)를 판별, 각 증후 사이의 내재 관계와 병인, 병기를 파악할 수 있는 변증기록이 확인되는 경우에 산정할 수 있는 만큼 진료기록부 작성시 변증기술료를 청구할 경우에는 반드시 이 같은 변증에 대한 기록을 명확히 해야 하는 등의 주의가 필요하다.



이와 관련 김두식 심평원 급여조사실장은 "앞으로 부당청구 사례공개 확대 등 적극적인 사전예방 활동 강화를 통해 현지조사에 대한 의료계의 수용성을 높이고, 요양급여비용에 대한 올바른 청구문화 정착을 위해 노력할 것"이라고 밝혔다.



한편 심평원은 관련 법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구의 가능성을 요양기관 스스로 확인하고 개선할 수 있도록 현지조사 결과를 매월 공개, 부당청구 사전예방 및 올바른 청구문화 정착을 적극 유도하고 있다.