“게이트키퍼 ‘주치의제’로 과잉진료 막고, 건보재정은 안정화”

[한의신문] 고령화가 빠르게 진행되고 있는 가운데 65세 이상 노인의 82.2%가 만성질환을 하나 이상 앓고 있고, 복합만성질환자의 비중도 높아지면서 급격한 의료비로 인해 재정 부담은 더욱 심화될 것으로 전망되고 있다.

이에 국회미래연구원(원장 김기식)은 최근 ‘보건의료 서비스 전달체계 개편을 통한 건강보장제도의 재정적 지속가능 방안’이라는 주제로 보고서를 발간, 건강보장체계의 재정적 지속가능성의 현황 및 전망예측을 종합하고, 지속가능한 건강보장체계를 위한 일차의료 중심의 개혁 방안을 모색했다.

허종호 국회미래연구원 연구위원은 보고서 제4장 ‘주치의 제도 등 일차의료체계 수립을 통한 서비스 전달체계 개편’을 통해 건강보험 재정 안정과 의료의 질 향상을 동시에 달성할 수 있는 전략으로 주치의 제도를 포함한 일차의료(primary care) 체계 확립을 제시했다.

  주: 현금흐름 기준, ‘보험료수입 등’은 보험료수입과 기타수입을 포함, e-나라지표 건강보험 재정 및 급여율 (2025) 

“일차의료, 건강성과와 의료효율을 높이는 핵심 해법”

허 연구위원은 “수직적·수평적 전달체계 확립 없이는 건보 재정 안정은 불가능하다”면서 환자 진료의 ‘첫 관문’이자 ‘조정자(Navigator)·문지기(Gatekeeper)’ 역할을 하는 일차의료의 기능 회복을 강조했다.

허 연구위원은 일차의료의 핵심 기능으로 △전문의 진료를 조정하는 ‘조정자’ 역할 △불필요한 의뢰를 제한하는 ‘문지기’ 역할을 꼽고, 두 기능이 제대로 작동할수록 의료자원 배분 효율성과 환자 건강결과가 동시에 향상된다고 강조했다.

보고서를 통해 허 연구위원이 제시한 여러 국제 연구논문에선 일차의료 의사 비율이 높을수록 암 발생률, 영아사망률, 심장질환·뇌졸중 사망률, 신생아 사망률이 모두 낮아졌으며, 일차의료 모델 도입 시 입원율 18~23% 감소, 우울증 및 삶의 질 개선, 혈당 조절 향상 등의 효과도 보고됐다. 

고령화와 만성질환 증가에 직면한 노르웨이, 프랑스, 스웨덴, 핀란드 등은 2000년대 이후 주치의 등록제와 다학제 진료를 도입하며 일차의료를 강화했고, 캐나다는 이를 주 단위로 추진해 전면 정착시켰다.

건강보험심사평가원, 한국보건행정학회 등 국내 연구에서도 신규 당뇨·고혈압 환자가 ‘단골병원’을 지속적으로 이용할 경우 심뇌혈관질환 발생 위험이 낮고, 전체 의료비용과 본인부담금 감소와 더불어 정부 시범사업에서도 투약순응도와 혈당 조절률이 개선된 것으로 보고되고 있다.

“개원 전문의 다수…주치의 정착되기 어려운 구조”

허 연구위원은 한국에서 일차의료 체계가 뿌리내리지 못하는 이유로 △의료기관 종별 기능 미정립 △인력 양성 부재 △수가 체계 부적합을 꼽았다.

개원 전문의가 많은 우리나라의 경우 ‘의원=일차의료’라는 등식이 성립되기 어렵고, 일부 종합병원도 지역에서 포괄적 일차의료 역할을 수행하지만 ‘의료법’과 ‘국민건강보험법’ 상 구분은 병상 수와 요양기관 등급에 쏠려 상급종합병원 쏠림이 완화되지 않는다.

이어 주치의 경험과 교육을 받은 의사가 드문 시스템도 원인으로 꼽은 허 연구위원은 “외국의 경우 의사, 간호사, 사회복지사, 약사 등으로 구성된 팀 진료가 표준인 반면 우리나라는 이에 대한 교육·실습 기반이 전무하며, 예방 중심의 일차의료 서비스에 대한 보상은 미미하고, 행위별 수가제와 비급여 위주 구조가 치료·검사 중심으로 자원을 몰아가고 있다”고 지적했다.

“의료 기능 재정립과 가치기반 보상 체계 필요”

이에 주치의 제도 안착을 위한 과제로 △의료기관 종별 기능 재정립 및 단계적 의료이용 유도 △일차의료 기관의 의뢰-회송 체계 강화 △수가 설계( 과정이 아닌 결과에 지불) △주치의 전문인력 양성 △의료기술 지원을 꼽았다. 

이와 관련 허 위원은 “의원·병원·상급종합병원의 역할을 외래·입원·중증치료로 구분하고, 환자가 중증도에 맞게 이용하도록 유도해야 한다”며 “더불어 대형병원 경증 외래환자의 본인부담금을 인상하고, 의뢰·회송 수가를 현실해야 한다”고 강조했다.

특히 “초기에는 등록환자 관리 수가를 지급하되 장기적으로는 혈압·혈당 조절률, 입원 감소 등 ‘성과 지표’에 따라 보상하는 ‘가치기반 지불제도’로 전환해야 한다”면서 “가정의학과 의사 외에도 인접 전문과 의료인이 일정 교육·수련을 거쳐 주치의 자격을 취득하도록 하고, 장기적으로 다학제 팀 기반 진료를 확산하고, 전자의무기록, 원격 모니터링, 모바일 앱, 웨어러블 기기 등을 활용해 환자 관리와 의료기관 간 정보 공유도 강화해야 한다”고 제언했다.

지난 2023년 외래진료 통계에 따르면 연간 150회 초과 외래환자 18만5769명, 365회 초과 환자 2480명으로, 하루 걸러 한 번 병원을 찾는 환자가 10만명을 초과했다. 이에 허 연구위원은 주치의 제도가 정착되면 △3차 병원 외래 쏠림 완화 △무분별한 ‘의료쇼핑’ 억제 △예방 중심의 체계 전환 △지역사회 기반 커뮤니티 케어 확산 △환자·의사 만족도 향상 등의 효과를 거둘 수 있다고 전망했다.

허 위원은 “주치의제 도입이 이 같은 과잉 이용을 완화해 건강보험 재정의 지속가능성에 기여할 것”이라면서 “현재 체계가 ‘질병 발생 후 치료’에 집중된 만큼, 조기 개입과 예방적 관리로 수십 년간 생산성 향상과 의료비 지연·감소 효과를 거둘 수 있다”고 강조했다.