요양급여비용 청구 관련 소멸시효 기산점…요양기관에 불리 적용

[한의신문] 건강보험심사평가원이 건강보험 요양급여비용의 청구와 관련해 소멸시효의 기산점을 요양기관에 불리하게 적용하여 이를 지급하지 않는 것은 부당하다는 고충민원 처리결과가 나왔다.

국민권익위원회(위원장 정일연·이하 국민권익위)는 자동차보험 처리 과정에서 환수된 건강보험 요양급여비용 중 일부를 다시 건강보험으로 지급할지 검토해야 할 사안에서, 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 소멸시효 완성을 이유로 지급을 거부한 것은 부당하다고 보고 해당 요양급여비용의 지급 여부를 재심사할 것을 의견표명했다.

또한 향후 유사한 사례가 반복되지 않도록 건강보험 요양급여비용의 환수가 있었다면, 환수 결정일을 요양급여비용 청구권 소멸시효의 기산점으로 적용하는 업무 가이드라인을 마련할 것을 제도 개선에 대한 의견을 표명했다.

민원인인 ㄱ씨는 운영하던 병원에서 환자를 치료한 후 2021년 10월에 건강보험 요양급여비용 약 2100만원을 청구해 지급받았으나, 이후 해당 환자가 자동차보험으로 진료비를 처리하기를 원해 ㄱ씨는 이미 지급받은 건강보험 요양급여비용을 환수해줄 것을 2022년 7월에 요청했고, 심평원은 이를 환수하기로 결정했다.

이후 ㄱ씨는 심평원에 자동차보험 진료비를 청구했고 심평원은 자동차보험회사에 진료비를 지급하라고 통보했지만, 자동차보험회사가 진료비 지급에 대해 이의를 제기했고, 자동차보험 진료수가 분쟁심의회는 청구된 진료비 중 약 800만원은 자동차보험 진료비로 인정하기 어렵다고 결정했다.

이에 ㄱ씨는 2024년 10월 심평원에 해당 금액을 건강보험 요양급여비용으로 지급해 달라고 청구했지만, 심평원은 ㄱ씨가 기존에 건강보험 요양급여비용의 환수를 요청한 것을 청구 취하한 것으로 보아 건강보험 요양급여비용 청구에 따른 시효중단의 효력은 소멸하였다고 판단했고, 이로 인해 3년인 ㄱ씨의 요양급여비용 청구권의 소멸시효는 완성됐다며 거부하자 ㄱ씨는 국민권익위에 고충민원을 제기했다. 현재 요양급여비용 청구권의 소멸시효 진행은 진료분의 다음달 1일부터 시작한다고 심평원은 판단하고 있다.

국민권익위는 조사 결과, ㄱ씨가 건강보험 요양급여비용을 청구해 시효가 중단되었고, 이후 건강보험 요양급여비용 환수 등과 관련된 행정절차를 성실히 진행했음에도 불구하고 기존 청구를 취하했다는 이유로 시효중단의 효력이 소멸했다고 보는 것은 ㄱ씨에게 지나치게 가혹하다고 봤다.

또한 건강보험과 자동차보험 간 진료비 정산 과정에서 발생한 소멸시효 기산일과 관련해서는 해당 진료비를 다시 건강보험으로 청구할 수 있는 실질적인 법적 상태가 발생한 요양급여비용 환수 결정일을 청구권 소멸시효의 새로운 기산점으로 보는 것이 타당하다고 판단했다.

이를 근거로 국민권익위는 새로운 기산점인 환수 결정일로부터 ㄱ씨가 3년이 지나기 전에 심평원에 건강보험 요양급여비용의 지급을 청구했기에 ㄱ씨의 청구는 소멸시효 기간 내에 적법하게 이뤄졌다고 보고 심평원에 건강보험 요양급여비용의 지급 여부를 다시 심사하도록 의견표명했다.

이와 함께 이 민원과 같이 건강보험과 자동차보험 간 진료비 정산 과정에서 발생하는 소멸시효 문제는 향후 다른 요양기관에서도 반복될 가능성이 있다고 보고 유사한 민원이 재발하지 않도록 건강보험 요양급여비용 환수와 관련해 환수 결정일을 요양급여비용 청구권 소멸시효의 기산점으로 적용하는 업무 가이드라인을 마련하도록 제도 개선에 대한 의견을 표명했다.

민성심 국민권익위 고충처리국장은 “요양기관이 환자의 편의를 위해 관련 행정절차를 성실하게 이행했음에도 불이익을 받는 것은 가혹하다”면서 “이번 제도 개선을 통해 행정의 불확실성을 제거하고 국민의 권익이 더욱 두텁게 보호되기를 기대한다”고 밝혔다.

한편 국민권익위는 집단 미원 선제 대응 및 표류하는 갈등 사안 등의 민원을 적극 발굴해 범부처 협업으로 해결에 나서는 것을 비롯 △부정부패 엄정 대응 △부패·공익신고자 보호 강화 △AI 국민권익플랫폼 구축 등을 통해 공직사회에 대한 국민신뢰를 제고해 글로벌 반부패 리더로의 위상을 강화해 나가는 한편 사회갈등에 대한 선제적 대응으로 사회적 비용 저감에 적극 나사고 있다.