“관리급여 제도, 누구를 위한 정책인가?”

[한의신문] 정부가 오는 7월부터 도수치료 등을 관리급여로 편입할 예정인 가운데 중증질환자 치료권 침해와 실손보험 보장 축소 우려가 제기됐다. 의료계와 환자단체는 “환자가 보장체계 밖으로 밀려날 수 있다”고 경고한 반면, 정부와 보험업계는 “양방의 과잉진료 관리와 필수의료 체계를 정상화하기 위한 제도”라며 맞섰다.

개혁신당 이주영 의원은 30일 국회의원회관 제1세미나실에서 ‘관리급여, 누구를 위한 정책인가?’를 주제로 토론회를 개최, 중증질환자 피해사례를 통한 실손보험·관리 급여 제도의 개선방안을 모색했다.

이주영 의원은 인사말을 통해 “상태와 선호에 따라 치료법을 결정해야 하는 중증질환의 경우에도 특정 비급여 항목의 사용을 제한하는 방식으로 운영된다면 환자는 치료 시기를 놓지거나 의료서비스 이용을 포기하게 될 것”이라며 “관리급여 제도가 의료현장의 현실을 충분히 고려해 설계되고 운영될 수 있도록 환자와 의료계의 의견이 적극 반영돼야 한다”고 전했다.

이날 토론회에선 △관리급여 추진의 문제점 고찰 및 바람직한 비급여 관리 대안 모색(이봉근 대한의사협회 보험이사) △중증질환자 피해사례를 통한 실손보험 제도의 문제점 및 개선안(최태형 연세대법학전문대학원 겸임교수)를 주제로 발표가 진행됐다.

▲이주영 의원, 이봉근 이사, 최태형 교수

◎ “관리급여, 제도 정당성·의학적 근거 결여”

이봉근 이사는 관리급여 확대 대신 의료계가 참여하는 자율규제 체계 구축이 우선돼야 한다고 주장했다. 

관리급여가 비급여 진료 증가와 실손보험 손해율 악화에 대응하기 위해 도입됐으나 정부 재정 투입 비중이 5% 수준에 불과한 상황에서 가격을 통제하는 것은 정당성 논란이 크다고 지적이다. 그는 “현행 법체계 안에서 선별급여를 억지로 준용한 측면이 있다”고 밝혔다.

이 이사는 적응증·횟수 제한에 대해서도 “질환별 특성과 환자 상태를 반영하지 못한 획일적 기준”이라며 “15회 제한은 충분한 근거와 전문가 논의가 부족했다”고 비판했다. 이어 “관리급여 확대 시 환자의 치료 접근성과 의사의 전문적 판단이 위축될 수 있다”고 우려했다.

또 관리급여의 문제점으로 △법적 근거 미흡 △전문가평가 절차 부족 △95% 본인부담 구조 △의사 자율성 침해 △건보재정 악화 가능성 등을 제시했다. 특히 “95% 본인부담 급여는 사실상 급여라 보기 어렵다”며 “정부는 가격을 통제하면서 비용 부담은 환자에게 전가하고 있다”고 말했다.

그는 대안으로 체외충격파 치료 자율관리 사례를 제시하며 “정부·공단·보험업계·의료계가 데이터를 기반으로 마련한 연간 12회 제한은 첫 자율규제 모델”이라며 “상위 5% 과잉진료 관리와 의학적 근거 기반 자율규제 강화가 관리급여 확대보다 합리적”이라고 강조했다.

◎ 실손보험 환수 소송 증가…중증질환자 부담 가중

최태형 교수는 관리급여 확대가 실손보험금 지급 제한의 근거로 작용하면서 중증질환자를 건강보험과 실손보험 보장체계 밖으로 밀어낼 수 있다고 경고했다.

최 교수는 최근 실손보험 분쟁이 보험금 지급 거절을 넘어 기지급 보험금 환수 소송으로 확대되고 있다고 밝혔다. 그는 “보험사가 수년 전 지급한 실손보험금까지 반환을 요구하는 사례가 발생하고 있다”며 “환자들이 거액 환수 소송 부담으로 권리 포기를 선택하는 경우도 있다”고 설명했다.

그는 관리급여가 비급여 관리 강화를 위해 도입됐으나 실질적 보장 확대와는 거리가 있다고 지적했다. 도수치료 관리급여 기준으로 △전국 동일수가 4만3850원 △연간 15회 제한(일부 24회) △통증이 지속되는 근골격계 질환 대상 △2주간 기본치료 후 호전이 없을 경우 시행 등을 제시하며 “특히 ‘호전이 없는 경우’라는 모호한 기준은 보험금 분쟁의 새로운 쟁점이 될 수 있다”고 우려했다.

또 암 환자 실손보험 소송 사례를 소개하며 △의사의 전문적 치료 판단 존중 △면역·항산화치료 유효성 전면 부정의 한계 △도수치료의 항암 후 말초신경병증·림프부종 관리 활용 △입원 필요성의 개별 판단 등을 근거로 법원이 환자 측 손을 들어줬다고 설명했다.

최 교수는 “현재는 비급여라는 이유로 실손 보장이 가능하지만 관리급여 편입 시 질환·횟수 제한이 적용돼 건강보험과 실손보험 모두에서 배제될 수 있다”며 “사적 계약의 실질적 변경과 신뢰보호원칙, 과잉금지원칙 침해 여부에 대한 검토가 필요하다”고 말했다. 이어 △의료기술평가 독립성 강화 △환자단체 참여 확대 △실손보험 약관 개선 △중증질환자 예외 적용 등을 제도 보완 방안으로 제안했다.

◎ “환자인가 보험인가”…환자단체·보험업계·정부 정면 충돌

이날 패널토론에선 환자단체와 보험업계, 금융당국, 보건복지부가 관리급여 제도를 둘러싸고 첨예하게 맞섰다. 김성주 한국중증질환연합회 대표는 “최근 암환자들이 실손보험을 청구하면 현장조사와 휴대전화 확인, 위치추적, 통장 제출까지 요구받는 사례가 발생하고 있다”며 “보험사가 어떤 권한으로 중증환자들에게 이런 요구를 하는지 묻고 싶다”고 지적했다.

그는 이어 “95% 본인부담 구조에서 연간 횟수 제한까지 적용되면 환자들의 치료 포기를 초래할 수 있다”며 “과거 요양병원 통삭감 사태로 중증환자들이 의료현장에서 밀려났던 기억이 다시 떠오른다”고 말했다.

반면 이형걸 손해보험협회 장기보험부 팀장은 “관리급여는 비급여를 일률적으로 억제하기 위한 제도가 아닌 (양방)과잉 비급여를 관리하고 필수의료 체계를 정상화하기 위한 정책 수단”이라며 “최근 3년간 실손보험 지급액이 12조원에서 14조4000억원으로 증가했고, 도수치료 등 10대 문제 비급여가 전체 지급액의 30%를 차지하고 있다”고 밝혔다.

그는 실손보험 손익은 최근 3년 연속 1조6000억~2조원 규모 적자를 기록하고 있다”며 “환자 보호와 실손보험의 지속가능성은 대립되는 가치가 아니라 함께 추구해야 할 목표”라고 설명했다.

전현욱 금융감독원 보험상품제도팀장은 “초기 실손보험은 소비자의 가격 민감도를 낮춰 과잉 이용을 유발했고, 백내장 다초점렌즈와 도수치료 등 특정 비급여 쏠림 현상을 초래했다”며 “5세대 실손보험은 중증질환 보장은 유지하면서 비중증 비급여의 자기부담률을 높여 시장 기능을 정상화하려는 것“이라고 강조했다.

이에 대해 이영재 보건복지부 필수의료총괄과장은 도수치료 관리급여 기준은 국내외 연구와 통계를 토대로 설정됐으며, 연간 15회, 최대 24회 기준으로도 이용자의 98%는 제한을 체감하지 않을 것으로 분석됐다”고 설명했다.

아울러 “정부의 목표는 국민 의료비 부담을 줄이고 건강보험 재정의 지속가능성을 확보하는 것”이라며 “시행 과정에서 중증질환자 피해나 제도상 문제가 확인되면 모니터링을 통해 보완하겠다”고 덧붙였다.