비만·우울증 공병 환자, 한의학이 답할 수 있을까?

 

[한의신문] 50대 여성이 한의원에 내원했다. 예전에 비만치료로 자주 내원했던 환자이다. 세 달 전 직장 내 갈등과 과중한 업무 스트레스로 우울증이 발병했다. 

 

현재 정신과에서 항우울제와 항불안제를 복용 중이며, 처음엔 약으로 조금 나아지는 듯했지만 최근 다시 불안과 무기력이 심해졌다. 

 

예전에는 친구들과 함께 걷기 운동을 즐겼으나 지금은 외출조차 힘들다. 

 

퇴근 후엔 침대에 누워 휴대폰만 바라보다가 배고프지 않아도 음식을 찾는다. 

 

폭식 후에는 죄책감과 함께 가슴이 답답하고, 불면으로 새벽까지 뒤척인다. 체중이 다시 늘면서 자존감이 무너졌고, 거울 앞에서는 자신이 낯설게 느껴진다. 

 

“살이 찌니까 더 우울하고, 우울하니까 또 먹게 된다”며 눈시울을 붉혔다. 

 

이처럼 비만과 우울증이 동반될 때 어떻게 관리해야 할까?

 

비만과 우울증의 상관관계 및 한의학적 접근 필요성

 

우울증과 비만 모두 건강을 위협하는 중요하고 시급한 공공 보건 문제다. 

 

세계보건기구(WHO)에 따르면 2023년 8억 9천만명이 비만으로, 지난 40년간 폭증했다. 

 

또한 전 세계적으로 2억 8천만명 이상이 우울증이며 정신장애 중 질병부담이 가장 크다. 비만과 우울증 모두 1990년에 비해 두 배나 증가한 수치다. 

 

2023년 질병관리청 국민건강영양조사에서, 국내 전체 비만 유병률은 37.2%로, 특히 20∼30대 비만율이 지속 증가 중이다.

 

최신 국민건강보험공단 자료에서 국내 우울증 환자는 2018년 75만 2976명에서 2024년 110만 6744명으로 불과 6년 만에 거의 50%나 증가했고, 진료비는 약 2배 증가했다.

 

우울증은 중독 및 자살 위험으로 이어질 수 있고, 비만에 의한 다양한 합병증은 사망률 증가와 높은 질병부담의 중요한 원인이다. 두 질환이 중복되면 치료가 어렵다.

 

비만은 한의원에서 활발하게 진료하는 질환이며 통합적인 접근을 사용하는 한의학의 장점을 잘 발휘할 수 있는 질환이다. 

 

한의학 치료는 1990년대부터 한의 의료현장에 적용되어 많은 성과들이 누적됐으며 비만 한의임상진료지침은 2016년에 이미 개발됐다. 

 

우울증 또한 한의원에서 자주 접하는 질환이다. 우울증 환자는 피로, 식욕저하, 불면, 통증과 같은 신체증상을 자주 호소하는데 이는 한의원에 내원하는 환자들의 대표적인 주소증 들이며, 우울증은 만성질환과 흔히 동반되므로 고령층이 많이 이용하는 한의원에서 자주 접하게 된다. 

 

우울증에 한의치료의 효과와 안전성에 대한 근거는 많이 축적됐으며 2016년에 우울증 한의임상진료지침이 개발되며 2024년에 우울증과 비만 지침 모두 같은 시기에 업데이트됐다.

 

많은 전문가들은 비만과 우울증의 관계가 양방향성이라는데 동의하며, 비만과 우울증은 서로 생물학적, 심리사회적 발병 메커니즘이 비슷하다.

 

우울증은 식욕, 체중, 수면, 활동과 같은 생체리듬을 변화시켜 비만으로 이어질 수 있다. 

 

또한 비만 환자가 가진 부정적 신체상, 낮은 자존감, 역기능적 인지와 사고는 우울증과 유사하며 우울증의 위험요인이기도 하다. 

 

메타분석 결과 주요 우울장애환자는 정신질환이 없는 환자에 비해 비만이 될 위험이 무려 71%나 증가했다.

 

또한 비만환자는 정상체중에 비해 우울증이 발생할 위험이 32% 높았다.

 

 

비만과 우울증은 생물학적으로 서로 어떻게 연결될까?

 

먼저, 스트레스 호르몬이다. 복부비만이 증가할수록 코티솔 분비가 증가하며 시상하부-뇌하수체-부신(Hypothalamus-Pituitary-Adrenal, HPA) 축을 예민하게 만든다. 

 

코티솔이 증가하면 지방세포과 과형성되어 체중이 증가할 수 있다. 우울증 환자에서 혈중 코티솔 농도가 높으며 코티솔이 높은 우울증 환자에서 복부지방이 증가했다. 

 

코티솔은 해마나 시상하부와 같은 감정에 중요한 뇌부위에도 다량 분포한다. 둘째, 렙틴은 지방세포에서 분비되는 호르몬으로 뇌에 작용하여 식욕억제, 기분 조절, 비만 감소 역할을 한다. 

 

렙틴이 저하되면 식욕억제가 어려워지는데, 당뇨병의 인슐린 저항성처럼 비만환자에서 렙틴 저항성이 유발되어 중추신경계 렙틴 기능이 저하되어 비만이 될 수 있다. 

 

렙틴 농도저하는 우울증 발병 요인으로 작용한다. 인슐린은 신경발생 및 기분조절에 영향을 주며 비만환자에서 인슐린저항성이 생기면 우울증 위험성이 크게 증가한다. 

 

셋째, 비만은 전신 만성 염증 상태로 침윤한 대식세포 및 T세포가 축적되어 염증을 발생시킨다. 비만 환자에서 시상하부에 신경염증이 발생하여 우울증을 유발할 수 있다. 

 

이처럼 비만과 우울증은 HPA 축 기능이상, 렙틴, 인슐린, 전신염증 등과 같은 동일한 생물학적 메커니즘을 공유하며 서로 연결된다.

 

또한 비만과 우울증은 행동 및 사회심리학적 요인들이 공통적으로 작용한다.

 

여성 및 소득수준이 낮은 경우 비만과 우울증의 동반 이환 위험성이 높았다. 

 

특히 비만 환자에서 사회적 편견과 낙인, 신체상에 대한 불만, 폭식 행동과 같은 부정적 심리행동적 특징이 우울증의 취약성을 증가시키며, 우울증 환자에서 나타나는 자기 관리능력 저하, 부정적 사고, 사회적 지지 부족, 낮은 치료순응도는 비만으로 연결될 수 있다.

 

 

비만·우울증 공병(comorbidity)

 

임상 장면에서 비만과 우울증 공병 환자에 대한 관심이 필요하다. 

 

비만·우울증 환자가 항우울제 치료를 받을 때 경과가 좋지 않다. 또 많은 항우울제에서 체중증가가 부작용으로 나타날 수 있다. 

 

두 질환의 공병 환자에서 체중감소가 우울증 호전을 도울 수 있고, 반대로 우울증 호전이 체중 감소에 도움이 될 수 있다. 

 

그러므로 비만환자에서 우울증 동반 여부, 우울증 환자에서 비만 여부를 평가하고 치료 목표에 반영하는 것이 중요하다. 

 

이런 환자들에서 과식이나 폭식 같은 두 질환에 모두 영향을 주는 섭식 관련 요인들을 평가하고 치료에 반영해야한다. 

 

현재까지 비만과 우울장애에 대한 개별 가이드라인은 많지만 공병 상태에 대한 가이드라인이 없으며, 기존 가이드라인에서도 별도의 권고안은 없다. 최근 발표된 두 리뷰 논문은 이에 대한 예비 가이드라인을 제공한다.

 

먼저, 비만과 우울증을 동시에 앓고 있는 환자들이 겪을 수 있는 이중 낙인을 임상의들이 인식하는 것이 매우 중요하다. 

 

환자들에서 죄책감, 수치심, 절망감이 흔해 환자들은 의사를 만나려 하지 않는다. 환자들의 이중 낙인을 인식하고 정신적 문제뿐 아니라 신체적‧대사적 건강상태에도 대처할 수 있어야 한다. 

 

논문에서 제시하는 임상의를 위한 제언들은 다음과 같다.

 

첫째, 체계적인 스크리닝이 필요하다. 

 

많은 임상의가 환자의 비만에 대해 말하는 걸 꺼린다. 또 환자의 기분을 나쁘게 할까 걱정하여 우울증에 대해 묻지 못한다. 

 

정기적으로 환자의 비만을 스크리닝하고, 비만환자에서 우울증을 스크리닝해야한다. 

 

대사 문제, 생활습관 평가, 정신과적 평가, 인구학적 및 정신사회적 위험요인 평가가 필요하다. 쿠싱증후군, 폐쇄성 수면무호흡증, 기타 질환 등 기저 질환을 배제하는 게 매우 중요하다.

 

둘째, 우울증 환자에서 비만, 대사이상, 나쁜 생활습관, 체중증가가 있는지 지속적 모니터닝이 필요하다. 

 

나쁜 식습관(특히 단순당이나 가공식품 섭취가 많은 사람)은 체중증가와 대사증후군 발생 위험을 높인다. 

 

감정적 폭식(Emotional eating) 또한 흔하고 해로운 대처법이다. 이런 환자들에서 합병증 발생 위험이 높기 때문에, 우울 증상과 대사 건강의 변화를 지속적으로 모니터링하는 것이 필요하다.

 

셋째, 환자가 복용하는 항우울제를 체크해야 한다. 

 

많은 항우울제들이 체중증가가 부작용으로 나타나고, 오직 5개 약물만 그런 부작용이 없거나 체중이 감소한다. 실제 임상에서 많은 환자들이 체중증가 부작용이 있는 항우울제를 복용하고 있다고 한다.

 

넷째, 통합적인 치료전략(심리치료, 항우울제, 운동요법, 영양상담, 대사증후군 약물)이 필요하다. 비만과 우울증 모두 다양한 신체, 심리, 사회, 행동의 문제가 복합적으로 나타나는 질환이므로 단일 치료만으로 효과를 나타내기 어렵다.

 

다섯째, 비만환자 특히 여성 환자에게 아동기 트라우마 과거력을 물어봐야한다. 

 

어린 시절 성적 트라우마 경험시 성적 매력을 낮춰 자신을 보호하는 방법으로 비만이 되었을 수도 있다. 

 

수많은 연구들에서 트라우마와 비만의 연관성이 발견됐다. 마지막으로, 중증도가 심한 경우 해당 전문진료를 의뢰해야 한다. 

 

중증 우울증 환자는 정신과적 치료를 먼저 받아야 하고, 매우 심한 비만 환자는 위 절제술과 같은 비만수술을 먼저 시행해야 할 수도 있다.

 

한의학 치료는 어떻게 해야할까?

 

먼저, 비만환자의 경우 심리적 고통에 대한 평가가 필요하다. 

 

비만 한의임상진료지침에서는 심리적 요인에 대한 평가를 통해 필요시 한의상담요법 병행을 언급한다.

 

둘째, 비만과 우울증의 공병 상태에 다양한 한의비약물·비심리치료법을 활용할 수 있다. 

 

비만과 우울증 한의지침 모두 침, 이침, 전침 등을 진료에 권고하고 있다. 공통 혈위 및 각 질환에 적합한 혈위를 추가 취혈하여 두 증상에 대처할 수 있다. 

 

우울증 지침에 반영되지 않았지만 비만진료에 사용되는 약침, 뜸, 부항, 추나 등도 우울증 환자의 다양한 신체적 증상 개선에 많이 활용된다.

 

셋째, 한약은 복합 성분으로 여러 타깃에 작용하여 다양한 증상들을 동시에 대처할 수 있다. 

 

환자의 주호소 증상에 따라 비만 지침의 처방(방풍통성산, 대시호탕, 육군자탕, 온담탕, 평위산, 태음조위탕)과 우울증 지침의 처방(귀비탕, 시호소간산, 소요산/단치소요산, 월국환, 반하후박탕, 시호가용골모려탕)을 합방하거나 각 처방의 군약을 가감하여 대처할 수 있다. 

 

특히 육군자탕 및 온담탕은 비만뿐 아니라 우울증에도 활용할 수 있는 처방이다. 

 

또한 간울형 비만에 권고되는 대시호탕의 군약 시호는 우울증 처방에서도 핵심적인 약제이다. 

 

비만에 많이 활용되는 방풍통성산은 실험연구에서 항우울 및 항스트레스 효과가 밝혀졌다.

 

넷째, 비만에 대한 처방 시 마황 사용에 주의한다. 환자가 불면, 두근거림, 불안, 과긴장, 안절부절못할 때 다른 처방을 고려한다.

 

다섯째, 우울증의 경우 자살과 같은 심각한 정신과적 문제가 동반될 수 있다. 환자의 자살사고 여부를 반드시 확인하고, 위험이 높을 경우 전문의 협진을 고려해야 한다.

 

마지막으로, 두 질환이 공병 될 때 충분한 기간의 치료 및 관리가 필요하다.