“의료과다 이용 방지 위한 체계적인 관리방안 마련”

[한의신문] 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 ‘적정의료이용추진본부’ 운영을 통해 지속적으로 의료과다 이용 관리 방안을 마련해 나가는 한편 단순·청구오류 등이 발생하지 않도록 요양기관의 각별한 주의를 당부했다.

심평원은 25일 강중구 원장·안유미 심사운영실장 등이 참석한 가운데 전문기자단과 간담회를 갖고 이같이 밝혔다.

이날 심평원의 의료과다 이용 관리 방안 마련과 관련 안유미 실장은 “의료과다 이용은 건보재정 낭비뿐만 아니라 빈번한 진통제 투여로 인한 약물 중독, 과다한 CT 촬영으로 인한 방사선 피폭 등 환자안전 측면에서도 심각한 문제를 초래한다”면서, 이에 심평원에서는 환자안전 및 과도한 의료이용을 방지하기 위해 지난 2월부터 ‘적정의료이용추진본부’를 운영하고 있다고 설명했다

안 실장은 “추진본부에서는 환자안전 제고를 위해 관리가 필요한 항목을 발굴하고, 항목별로 체계적인 이용관리 방안을 마련해 나갈 예정”이라며 “약물중독, 방사선 피폭 등 환자안전 관련 항목과 만성통증에 과다하게 실시되는 신경차단술 등 사회적 요구도가 높은 항목에 대한 관리방안을 우선적으로 검토 중이며, 이에 더해 관리가 필요한 항목에 대한 급여기준을 마련하고 실시간 의료이용 내역 확인시스템 개발 등의 업무를 수행할 계획”이라고 밝혔다.

또한 최근 내·외부 의료계 등 전문가들과의 논의를 거쳐 의료기관에서 진료비 청구시 필수 제출해야 되는 심사 참고자료의 목록을 정비, 기존 430개 항목에서 221개 항목으로 대폭 축소됐다.

이와 관련 안 실장은 “목록 정비와 함께 요양기관에 보내는 자료요청 문서에 요청사유를 명확하게 기재토록 서식을 개선해 요양기관의 이해도를 높이기 위해 노력했다”며 “빠르고 정확한 심사를 위해 각 요양기관에서는 심사 참고자료 제출에 협조해 주시길 바라며, 심사 참고자료 목록은 요양기관업무포털 공지사항에서 확인할 수 있다”고 말했다.

이와 함께 재심사조정 청구의 경우 해당 제도의 운영취지와는 달리, 요양기관이 청구명세서에 기재해야 하는 인력 등 현황신고 누락, 특정내역 미기재 등 단순 착오로 인한 재심사 조정 청구를 하는 경향이 증가하고 있다고 밝혔다.

실제 재심사 청구는 분류기준 개편에 따라 ‘23년 대비 ‘24년 40%(상급종합병원 기준) 가량 증가했으며, 재심사 처리를 위해 심사인력 등 추가적인 행정자원이 투입돼야 하는 상황이다.

이에 안유미 실장은 재심사 청구 다발생 유형을 안내하면서, 단순·청구오류 등이 발생하지 않도록 요양기관에 각별한 주의를 당부했다.

이밖에 선별집중심사에 대한 선정 배경 및 향후 계획에 대해서도 설명했다.

안 실장은 “선별집중심사의 취지는 요양기관이 자율적으로 진료를 개선할 수 있도록 기회를 제공하고 사전예방하는 것”이라며 “이중 ‘23년부터 선별집중심사 항목으로 운영하고 있는 ‘검사 다종’ 항목의 경우에는 무조건 심사 조정하려는 것이 아니라, 15종 이상 검사를 다빈도로 시행하는 기관을 선정해 중재함으로써 요양기관 스스로 불필요한 검사를 줄이게 하는데 목적이 있다”고 설명했다.

그는 이어 “심평원에서는 앞으로도 요양기관별 청구경향 등을 분석해 불필요한 검사를 일률적으로 실시하는 기관에 대해 안내문 발송 등 중재와 더불어 심사를 해나갈 예정이며, 중재 대상 요양기관 선정시 의사 수 증가, 신규 개설 등과 같은 요양기관의 현황 변동 등을 고려해 정교하게 선정될 수 있도록 개선해 나가겠다”며 “또한 선별집중심사 항목에서 제외되더라도 각 항목별 심사기준에 맞게 청구되었는지 여부는 지속적으로 모니터링하고 있다”고 덧붙였다.