일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업 ‘지속’

[한의신문] 보건복지부는 지난달 27일 ‘2024년 제25차 건강보험정책심의위원회(위원장 박민수 제2차관·이하 건정심)’를 개최, 치과 분야 보장성 확대를 의결하는 한편 △건강보험 시범사업 성과평가 △건강보험 시범사업 관리체계 개선방안 △의료비용분석위원회 활동결과 보고 등을 논의했다.

특히 이날 회의에서는 ‘24년 12월에 시행기간이 도래하는 건강보험 시범사업 13건에 대한 성과평가 결과와 연장 여부를 검토, 한의 관련 시범사업인 ‘일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업’과 ‘한·의 협진 4단계 시범사업’을 연장 운영하기로 했다.

이중 재가 거동불편 환자의 의료접근성을 향상시키고자 한의원을 대상으로 진행되고 있는 ‘일차의료 한의 방문진료 수가 시범사업’의 경우 산정횟수 확대 및 가산수가 신설, 중증환자 본인부담률 경감 등 제도가 개정된다.

우선 방문진료 산정횟수는 개정 전 한의사 1인당 주 15회에서 월 60회로 개정되며, 장기요양 재택의료센터 시범사업 참여기관의 경우에는 월 100회가 인정되는 한편 의료취약지(2만1260원) 및 소아환자(1세 미만 2210원, 6세 미만 910원)에 대해 가산 수가가 신설된다.

또 환자 본인부담의 경우 건강보험 가입자 30%, 차상위·의료급여 1종 5% 적용은 유지하되 △장기요양 1·2등급 판정자 중 와상환자 △의료기기(산소치료, 인공호흡기) 사용 중증재택환자와 같은 중증재택의료환자는 15% 적용으로 신설했으며, 차상위·의료급여 2종 환자의 경우 개정 전 10%에서 5%로 본인부담률이 완화된다.

이에 따라 올해 한의 방문진료료는 10만6290원이며, 환자 부담액은 △건강보험 가입자 3만1800원 △장기요양 1·2등급 판정자 중 와상환자, 의료기기 사용 중증재택환자 1만5900원 △차상위 대상자 1·2종 5300원 △의료급여 수급권자 1·2종 5310원이다.

이밖에 환자의 이용한도 지침 신설을 통해 환자 1인당 주 3회까지 방문진료 산정이 가능토록 했다.

이와 관련 대한한의사협회는 “현행 시범기관에서는 1월1일부로 시범사업 참여가 자동으로 연장되며, 신규기관 추가 공모의 경우에는 향후 보건복지부·건강보험심사평가원 등과 논의 후 결정될 예정”이라며 “더불어 본인부담율 인하 등의 시범사업 개정사항에 대한 전산(청구시스템) 반영 일정을 고려해 1월 초 진료분(청구 보류)은 심평원 전산 반영이 완료된 이후 청구할 것을 권장드린다”고 밝혔다.

또한 ‘한·의 협진 시범사업’의 경우 환자의 질환(건강상태)에 대해 한의사와 의사가 서로 의료정보를 공유하고 협의 진료를 함께 적용해 치료효과 상승을 도모하고자 진행되고 있으며, 향후 의과 중심의 기관 등 다양한 참여기관 확대 및 협의진료료 본인부담률 적용 등을 추진키로 했다.

한편 이날 회의에서 보건복지부는 ‘보건의료기본법’ 제44조 및 관련 훈령에 따라 운영하고 있는 ‘건강보험 시범사업’에 대한 개선 방안을 마련·시행 예정이라고 밝혔다.

‘24년 11월 기준 46개의 건강보험 시범사업을 운영 중이며, ‘제2차 국민건강보험 종합계획(‘24.2.4. 발표)’ 등에 따라 시범사업은 점차 증가할 것으로 예상되고 있어, 건강보험 시범사업을 보다 체계적으로 관리하고자 이번 개선안을 마련했다는 설명이다.

이를 위해 먼저 시범사업 도입시의 평가기준표 및 사업 종료시의 성과평가 기준표 신설을 통해 사업 신설 및 사업 종료·연장 기준을 명확히 하고, 중간 보고 신설 및 재정 지출 모니터링 체계 구축 등을 통해 시범사업을 체계적으로 관리할 예정이다. 또 그동안 각 시범사업별로 본인부담률을 별도로 정해 운영했지만, 법정 본인부담률을 원칙으로 정하고 시범사업심의위원회에서 달리 정할 필요가 있다고 인정하는 경우에는 예외 적용키로 했다.

보건복지부는 “향후 국민건강 향상을 위해 다양한 건강보험 시범사업을 도입·운영할 예정이며, 이번 관리체계 개선안을 통해 시범사업을 더욱 효율적이고 내실있게 운영하겠다”고 밝혔다.

이와 함께 이날 보건복지부는 비용기반 수가 조정을 통해 수가 불균형을 해소하기 위해 ‘2024년 의료비용분석위원회’에서 비용에 기반한 수가 조정 인프라를 구축하기 위한 의료비용 조사분석(77개 종합병원)을 처음 시행한 결과를 보고했다.

지난해 초 시행한 제3차 상대가치 개편(‘24.1월)을 통해 입원료 및 수술·처치료는 인상하고, 검체·영상 검사에 대한 가산을 폐지해 수가 불균형을 일부 개선한 바 있으며, 앞으로 의료현장을 반영한 신속한 수가 조정을 위해 개편 주기를 단축(5∼7년→2년)하기로 결정했다.

보건복지부는 “이번 위원회 활동을 통해 비용 기반 수가 조정 인프라를 구축했다”면서 “향후 대상 기관을 확대하고 비용조사체계를 지속적으로 보완해 정기적이고 체계적인 수가 조정체계를 확립할 수 있을 것으로 기대한다”고 밝혔다.