“요양기관 현지조사 및 처분절차에 체계적 대응 필요”

[한의신문=김대영 기자] “요양기관 현지조사가 나오면 긴장할 수 밖에 없다. 그러나 현지조사 절차와 방향성을 미리 인지하고 있다면 한결 편하게 대응할 수 있을 것이다. 그럼에도 현지조사 때 제대로 대응하지 못했다면 이의신청과 행정심판을 통해 합리적이고 논리적으로 대응해 억울하게 과처분 받는 일을 막는 것이 중요하다. 요양기관 현지조사 업무를 담당했던 경험이 이 단계에서 보다 전문적이고 효율적으로 대응하는데 도움을 드릴 수 있을 것으로 생각한다.”

더공감행정사사무소 김영진 대표. 그는 개원한지 얼마 되지 않은 한의원이 현지조사를 받은 후 행정처분 통보가 오자 어떻게 해야할지 몰라 눈물의 호소를 해온 사례를 들려줬다.

누구나 그렇듯이 처음 받아보는 현지조사에 당황해 제대로 소명조차 못해 보고 덜컥 확인 서명을 한 것이 화근이었다. 이에 김 대표는 이후 진행될 절차와 함께 어떻게 대응해 나가야 할 것인지를 상담해 드렸고 해당 원장은 이의신청을 통한 적극적인 소명과 검찰조사에서의 충분한 소명으로 결국 경감을 받을 수 있었다고 한다.

김 대표가 실질적인 도움을 줄 수 있었던 것은 바로 보건복지부 보험평가과에서 의료기관 행정처분, 행정심판, 행정소송, 명단공표, 현지조사 등에 관한 업무를, 국민권익위원회에서 보건복지 및 식의약 분야 조사관으로 활동했던 경험이 있었기에 가능했다.

거짓청구 많으면 형사고발 및 공표 대상 

보건복지부 한의약산업과에서 근무했던 터라 한의계에 대한 남다른 애정을 갖고 있는 김 대표는 한의의료기관 특히 한의원의 경우 현지조사가 나왔을 때 무엇이 문제가 되고 어떻게 해야하는 것인지 조차 모르는 경우가 대부분이었다고 한다.

“잘못된 부분이 있으면 당연히 그에 상응하는 처벌을 받아야 한다. 다만 비례성의 원칙에 비춰 본인의 행위에 합당한 처벌을 받으면 수긍하겠지만 적절히 대처하지 못하고 논리적으로 소명하지 못해 억울해 하는 경우를 어렵지 않게 접할 수 있었다.”

그에 따르면 한의과 부당청구 유형으로는 △입·내원 일수 거짓 및 증일 청구(실제 내원해 진료한 사실이 없음에도 내원해 진료한 것으로 청구) △비급여대상(비만, 피부, 성장관리 등)을 진료하고 다른 것으로 요양급여비용 이중청구 △미실시행위의 요양급여비용 청구 △의료기관이 아닌 장소에 숙박하고 실제 입원한 사실이 없음에도 입원료 등을 요양급여비용으로 청구 △무면허자에 의한 의료행위에 요양급여비용 청구 △사무장병원에 고용돼 본인이 진료하지 않은 금액이 여러가지 유형으로 청구되는 경우가 있다.

거짓청구 유형으로는 △입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 △비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우 △실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우 △의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우 △면허자격증 대여나 위·변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며 청구한 경우(요양기관 직원의 면허자격증 위·변조를 통한 취업 등 요양기관 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 사유로 부당청구가 발생한 사실이 객관적으로 증명된 경우에는 업무정지처분 또는 과징금 부과처분을 면제할 수 있다) △무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우가 해당된다.

여기서 거짓청구가 중요한 것은 형사고발과 공표(보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 관할 지자체, 보건소 홈페이지 또는 게시판 등에 6개월 간)대상이 될 수 있기 때문이다.

“이의신청시 합리적 논리로 반증해야”

거짓청구 금액이 750만원 이상 또는 거짓청구비율이 10% 이상인 경우 형사고발되고 이중에서도 거짓청구 금액이 1500만원 이상 또는 거짓청구비율이 20% 이상인 요양기관은 공표대상이 돼 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명, 위반행위, 행정처분 내용 등이 6개월 간 공고된다.

김 대표는 현지조사 사전통보가 오면 이러한 내용과 절차를 미리 알고 서류를 정리해 놓으면 좀 더 편하게 대응할 수 있다고 조언했다.

보통 의원급의 경우 현지조사를 5일간 받게 되는데 충분히 소명할 기회가 있는 만큼 긴장하지 않고 차분히 자료를 찾아 적극적으로 소명해 나가는 것이 중요하다.

보통 당황하다 보면 조사 결과에 서명한 이후 오게 될 후폭풍을 별로 생각하지 않고 서명하는 경우가 많은데 추후 소명하려면 더 힘들어질뿐 아니라 업무정지, 면허정지 등 생업과 직접 관련된 행정처분으로 이어져 현지조사를 받을 때와는 분위기가 확연히 달라지기 때문이다.

현지조사 때 적절히 대처하지 못했다면 근거자료를 확보, 합리적이고 논리적으로 이의신청해 정당성을 부여받아야 한다.

이의신청 과정에서 소명을 어떻게 하느냐가 중요한 이유는 그 결과에 따라 처분이 경감될 수 있고 이때의 논리가 행정심판 때와 맞물려 가기 때문이다.

그러나 대체로 이의신청서를 어떻게 기술해야 하는지 잘 모르거나 정립된 논리 없이 읍소형태로 작성하는 경우가 많은데 이는 호소에 불과하다.

행정처분을 하는 사람의 입장에서 납득할 수 있는 논리로 반증해야 좋은 결과를 이끌어 낼 수 있다.

이의신청 후 행정처분이 나오게 되는데 그 결과가 만족스럽지 못하다면 행정심판 기일을 지켜 제기하되 행정처분에 대한 집행정지가 함께 이뤄져야 한다.

이를 간과하면 업무정지 기간 동안 진료행위를 한 것으로 간주돼 이중처벌을 받게 되기 때문이다.

행정심판 결과가 부당하다고 느껴진다면 행정소송을 가게 되는데 행정심판까지 잘 정리된 답변자료를 갖고 변호사와 상담해 진행한다면 한결 편하게 할 수 있을 것이란 설명이다.

“일선 한의사는 현지조사를 받게 되면 어디에 도움을 받아야 하는지, 어디에 하소연을 해야 하는지 답답해하는 경우가 많다. 협회차원에서 이러한 회원들을 지원해줄 수 있는 시스템을 갖춰 도움을 준다면 좀 더 편한 마음으로 적절한 초기대응을 할 수 있을 것이라고 생각한다. 다만 이의신청 단계부터는 전문적인 접근이 필요한데 혼자 진료하면서 이의신청과 행정심판을 진행하려면 매우 힘들다. 이때 실질적인 해당 업무를 해본 전문가의 도움을 받는다면 이의신청과 행정심판 과정에서 보다 효율적인 대처가 가능할 것이다.”

협회 차원의 지원시스템 구축 필요 

한편 김 대표는 한의약 관련 정책이 보다 많아지려면 한의계가 한의약을 활용해 국민건강을 증진시킬 수 있는 정책 아이디어를 꾸준히 개발, 정부에 제안해 주는 것이 중요하다고 제언했다.

“한의계 발전을 위해서는 정책을 수행함에 있어 일선 회원들의 수용성이 가장 중요하고 이를 바탕으로 여러 가지 정책 대안을 제시한다면 상당한 진전을 이룰 수 있을 것이다.”

이어 그는 한의약이 국민에 좀 더 가까이 다가가려면 과학적 근거를 갖춰야 함은 당연한 것이고 지금까지의 우수한 연구결과들을 데이터베이스화해 세계화시켜 국민에게 적극적으로 알릴 필요가 있다고 덧붙였다.