임상을 위한 현명한 선택 – 39

최근 미국 의학계에서는 불필요한 의료, 과잉진단과 과잉치료에 대한 자기 반성의 바람이 불고 있습니다. 본란에서 소개해 드리는 ‘현명한 선택(Choosing Wisely)캠페인’은 미국내과의학위원회가 창설한 ABIM재단이 지난 2012년부터 진행해오고 있는 계몽 운동으로, 환자와 의료진 모두에게 과잉의료에 대한 근거중심의학 정보를 제공해, 의사와 환자와의 관계를 긴밀히 하고, 환자 중심의료를 추진하는 것을 목적으로 하고 있습니다. 현재 50개 이상 미국 전문학회가 본 캠페인에 참여하고 있으며, 원문과 새로 업데이트된 정보들은 웹사이트(http://www.choosingwisely.org)에서 바로 확인하실 수 있습니다.



“페이스메이커·삽입형 제세동기 등 무조건적 이식 불필요”



미국 심박학회 Heart Rhythm Society



1. 다른 적응증 없이 증상없는 동서맥(sinus bradycardia)환자에게 페이스메이커 이식을 시행하지 말 것

→페이스메이커의 적응증이 유증상 동방결절 이상에는 명백하지만, 증상없는 동서맥환자로 조율이나 심장 재동기화의 필요가 없는 경우에 근거가 없다. 페이스메이커이식은 상대적으로 저위험 시술이며, 수술이나 그 외 위험과 비용을 증가시킬 수 있다. 게다가 부적절한 우측 심방 조율이나 심장 재동기화로 인한 이득도 명확치 않다. 페이스메이커이식은 저위험 수술이지만, 위험과 비용을 수반한다. 게다가 지속적 부적절한 심방 조율은 심기능에 악영향을 미친다. 현재 임상전문학회의 가이드라인(Class III, 금기)에 따라 위험이 이득을 초과한다.



2. 뉴욕심장학회 기준(NYHA)상 Funtional Class IV로 심장이식이나 좌심방보조장비, 심장 재동기화치료(CRT)의 적응이 안 되는 환자에게 급성심장사의 일차예방목적으로 삽입형 제세동기(implantable cardioverter defibrillator, ICD) 이식을 하지 말 것

→이러한 환자는 극도로 사망률이 높으므로 ICD 치료의 적응이 되지 못한다. 이는 현재 임상전문학회가 반대하고 있다.(Class III, 금기)



3. 비심인성 질환으로 인해 1년 이상 생존하기 어려운 환자에게 급성심정지사를 예방하기 위한 ICD 이식을 시행하지 말 것

→ICD이식의 명백한 목표가 생명을 위협하는 심실부정맥, 혹은 합리적인 생존의 기대가 있는 환자이므로 이에 임상전문학회의 가이드라인이 반대하는(Class III, 금기) 심질환 외 이유로 1년 이상 생존이 어려운 환자에 대한 ICD이식을 시행하지 말아야 한다.



4. 치료에 의해 증상과 심박이 적절히 관리되는 심방세동환자의 방실결절을 제거하지 말 것

→방실결절제거와 페이스메이커이식은 약물적응(Class IIa, 적응)에 의해 관리되지 않는 증상, 심박을 가진 환자 및 빈맥에 의해 유발된 심근병증의 우려가 있는 환자(Class IIb, 고려할수 있음)에게 도움을 줄 수 있다. 그러나 현재 전문학회가이드라인에 따르면, AV node의 제거는 증상이 없고 약물을 통해 적절히 관리되는 환자에게는 득보다는 실이 크다.



5. 환자의 의향에 대한 논의, 암의 정5. Vaughan-Williams Class Ic, 항부정맥제를 이전에 심근경색력이 있는 허혈성심질환을 가진 동율동(sinus rhythm) 이상조절 환자에 사용하지 않는다.

→Class Ic 항부정맥제 (예, flecainide and encainide)는 심근경색 후 사망률을 증가시켰고, 현재 임상전문학회들은 이들의 알려진 관상동맥질환과 좌심방기능이상 혹은 허혈성심근의 위험이 있는 경우의 사용을 Class III, 금기증으로 반대하고 있다. (여기에는 propafenone도 포함)