올바른 진단·치료 위한 美 '노인의학회'의 지침

임상을 위한 ‘현명한 선택’-23



최근 미국 의학계에서는 불필요한 의료, 과잉진단과 과잉치료에 대한 자기 반성의 바람이 불고 있습니다. 본란에서 소개해드리는 ‘현명한 선택(Choosing Wisely)캠페인’은 미국내과의학위원회가 창설한 ABIM재단이 지난 2012년부터 진행해오고 있는 계몽 운동으로, 환자와 의료진 모두에게 과잉의료에 대한 근거중심의학 정보를 제공해, 의사와 환자와의 관계를 긴밀히 하고, 환자 중심의료를 추진하는 것을 목적으로 하고 있습니다. 현재 50개 이상 미국 전문학회가 본 캠페인에 참여하고 있으며, 원문과 새로 업데이트된 정보들은 웹사이트(http://www.choosingwisely.org)에서 바로 확인하실 수 있습니다.



[caption id="attachment_336633" align="alignnone" width="5616"] Beautiful nurse bringing meal tray to old woman at nursing home[/caption]



American Geriatrics Society

미국 노인의학회



1. 진행 치매 환자에 대해 가급적 경구 영양섭취를 하도록 할 것.



→중증치매환자에 행해지는 보조식사는 경관영양과 사망, 흡인성 폐렴, 기능적 상태, 환자 편의 등에서 유사한 경과를 보인다. 음식은 영양에 따라 선택돼야 하며, 경관영양은 활동을 저하시키고 물리 화학적 억제를 촉진하며, 욕창을 악화시킨다.



2. 치매환자의 정신행동증상에 항정신약을 1차 선택약으로 투약하지 말 것



→치매환자는 공격적인 성향, 치료의 저항 기타 행동이상을 보일 수 있다. 이에 항정약이 바로 처방되지만 이것의 이익은 제한적이며 중풍, 조기사망 등의 부작용을 야기할 수 있다. 이러한 약물은 비약물적 대처가 실패했거나 환자가 스스로 혹은 타인에게 위협이 되는 경우에만 투여돼야 한다. 환자의 관찰을 통한 행동교정은 약물 사용을 불필요하게 만들 수 있다.



3. 65세 이상 당뇨환자에게 HA1C<7.5%이하의 엄격한 혈당관리를 하지 말 것



→엄격한 당 관리가 노인 2형 당뇨 환자에 도움이 된다는 근거가 없다. 젊은 층에 있어 메트포민에 의한 사망률 및 심근경색 예방 효과를 제외하면, 7%이하로의 HA1C관리는 높은 사망률과 같은 해악을 야기할 수 있다. 또한 높은 저혈당을 야기할 수도 있다. 장기간의 이론적 미소혈관 이익을 고려해보면 당조절 목표는 환자의 목표와 건강상태, 여명에 따라 달리 정해져야 한다. 이상적인 당 목표는 건강한 성인에서 장기 여명이 기대되는 경우 7~7.5%, 7.5~8%는 보통의합병과 10년 이하 기대여명을 보이는 경우 8~9%는 다양한 이환질환과 기대여명이 낮은 경우에 사용한다.



4. 노인 환자의 불면, 섬망 등에 벤조디아제핀이나 기타 진정수면제를 1차 선택약으로 사용하지 말 것



→대규모연구는 자동차사고, 낙상, 고관절 골절이 입원과 사망을 야기하는 비율이 BZD 외 기타 진정수명제 복용군에서 2배 이상임을 보였다. 노인환자에 대해 간병인과 의료진은 이 요법의 위험성을 인지하고, 불면, 저항, 섬망에 대한 적절한 치료전략을 고려해야 한다. BZD는 알콜 금단 증상, 기타 치료에 반응하지 않은 불안장애, 섬망발작 등에만 사용돼야 한다.



5. 특정 요로증상이 확인되지 않는다면, 노인환자의 세균뇨에 항생제를 처방하지 말 것



→코호트에서 이들의 무증상 세균뇨는 부작용을 야기하지 않음을 보였다. 이러한 군에 대한 항생제는 이득이 없으며, 부작용을 증가시킨다. 환자의 특정 임상증상이 요로감염에 의한 것임이 확인되는 경우에 한해 이것이 정당화 될 수 있다. 무증상 세균뇨의 감별과 치료는 점막출혈이 예상되는 요로계 시술 시행전에 추천된다.



6. 인지적 개선이 없고 소화기 부작용이 나타나는 치매환자에게 콜린에스테라제 저해제를 처방하지 말 것



→약물의 무작위대조시험에서 경도에서 보통 / 보통에서 중증 치매 환자는 인지, 기능상 기능하락과 신경정신증상의 감소를 보일 수 있음이 확인됐지만, 이 약물의 삶의 질, 간병인 부담에 대해서는 확인이 부족하다. 의사 및 의료 인력은 약물 투여 전 이에 따르는 인지, 기능, 행동적 목표에 대해 논의해야 한다. 본 약물의 투여가 포함된 어떤 치료계획이 더해지기 전 식이, 운동, 비약물적 접근에 대한 고려가 우선되어야 한다. 만약 적절한 투여기간(12주 등)에도 불구하고 적절한 효과가 없다면 약물 중단을 고려할 수 있다. 이 약물의 장기사용에 따른 이익과 해악에 대해서는 잘 확인되지 않았다.



7. 기대여명에 대한 고려, 검사의 위험, 과잉진단과 과잉치료에 대한 고려 없이 유방암, 대장암, 전립선암(PSA검사포함) 선별검사를 추천하지 말 것



→암선별검사는 단기 위험(검사, 과잉진단에 따른 합병) 및 종양치료가 증상의 완화를 가져올 수 없다는 등의 문제가 있다. 전립선암에서는 10년간 1명을 살리기 위해 1055명이 검진을 받고 37명이 치료를 받아야 하며, 유방암, 대장암에서는 10년간 1명을 살리기 위해 1000명이 검진을 받아야 한다. 10년 이하 기대여명을 가진 환자에게는 암 검진이 이득은 적고 해악을 야기할 수 있다.



8. 노인 영양실조·악액질 치료에 고칼로리 보조제나 식욕촉진제 사용을 금하고 사회적지지, 식사보조, 치료목표 명확화 등의 수단을 사용할 것



→의도하지 않은 체중 감량은 노인 환자에서 흔한 일이다. 환자의 체중을 증가시키는 것이 삶의 질, 감정, 기능상태, 생존에 영향을 준다는 근거는 없다. megestrol acetate는 환자의 식욕을 촉진하고 체중을 증가시키지만 삶의 질, 생존에는 영향 없이 혈전, 체액저류, 사망을 야기할 수 있다. 이 약물 복용자중 12명중 1명이 체중증가를 경험하나 23명중 1명이 사망하게 된다. 2012 AGS Beers기준은 이 약물과 cyproheptadine을 노인에게 피할 것을 권장했다. 체중증가에 대마, DHA, EPA, thalidomide, anabolic steroids는 적절한 근거와 안전성, 유효성이 체중증가에 확인되지 않았다. Mirtazapine은 우울증 치료에 체중 및 식욕증가를 불러올 수 있으나 비우울증군에서는 그러한 근거가 없다.



9. 약물복용에 대한 리뷰 없이 처방을 금할 것



→노인환자는 약물을 더 많이 복용하는 경우가 흔하고 부작용과 부적절처방의 위험도 높다. 다제복용은 약물수용성하락, 약물부작용 증가, 인지결함, 기능장애 등을 야기할 수 있다. 이는 약물의 불필요 복용, 저사용, 약물상호작용을 불러올수 있고, 의료비 낭비를 가져올 수 있다. 매년 처방되는 약물의 내역을 검토해야 한다.



10. 섬망을 보이는 입원 환자의 행동 구속을 피한다.



→섬망 환자는 상해의 증가 및 치료간섭을 야기한다. 신체구속이 효과적이라는 근거는 적다. 신체구속은 심각한 상해, 사망, 저항의 증가, 섬망을 악화시킬 수 있다. 섬망을 예방하고 치료하는 전략은 환자의 불편, 환경 등을 개선하고 효과적인 수면주기를 확립하며, 가족 접촉을 증가시키고 스탭과의 잦은 접촉 등을 필요로 한다. 섬망환자간호에서 비구속 접근모델이 더 효과적일 수 있음을 보였다. 이러한 접근은 지속적인 관찰(재목표화)과 효과가 없고 지속적이지 않는다면, 환자의 필요를 바꿀 수 있는 근거를 찾도록 시도해 본다. 불필요한 의학적 모니터링과 IV를 찾아 제거하도록 한다. 단기 기억검사를 환자가 불안한 경우 피하도록 하며, 약물 중재는 환자가 스스로 혹은 타인에게 위협이 되는 경우 평가를 통해 시행하도록 한다. 물리적 구속은 모든 시도가 실패한 경우 시행돼야 하고 그 기간은 최소화해야 한다.