심평원 자보센터 직원이 현지조사 할 수 있나?

자보에서는 행정기관 지위 가질 수 없어…보험회사 심사·조정 업무 위탁받은 것

사실확인서 서명 여부에 상관없이 자보진료비 지급 늦춰지고 있다는 의혹까지 제기



[한의신문=강환웅 기자]최근 건강보험심사평가원(이하 심평원) 자동차보험심사센터에서 진행하고 있는 현지심사에 대해 일선 진료현장에서는 '현지심사를 가장한 현지 실사·조사가 아니냐'는 민원이 잇달아 제기되고 있는 가운데 대한한의사협회(이하 한의협)에서도 이에 대한 대응방안 강구를 위해 적극 나서고 있다.



현재 심평원이 자동차보험(이하 자보) 심사·조정 업무를 담당하게 된 배경에는 그동안 보험회사와 공제조합에서 시행하고 있었던 자보에 대한 진료비 심사에 대해 전문성과 일관성을 높인다는 목적 아래 지난 2013년 7월부터 심평원에 위탁됐기 때문이며, 이에 대한 법률적 근거는 자동차손해배상보장법 제12조 2 '보험회사 등은 제12조제4항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험 진료수가의 심사·조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관에 위탁할 수 있다'를 근거로 하고 있다.



즉 이 같은 근거에 의하면 심평원은 보험회사의 심사 업무를 위탁받은 것이며, 타인의 사무를 처리하는 위임 관계에 있는 만큼 건강보험에서는 행정기관으로서의 지위를 가질 수 있지만, 자동차보험에서는 보험회사의 수임인(대리인과 유사한 개념)에 해당하기 때문에 행정기관의 지위를 가질 수 없다는 것이 일반적인 법률적 해석이다. 그럼에도 현재 심평원에서는 자동차보험상의 현지심사를 진행한다고 하면서, 실제 현장에서는 현지심사를 마치 건강보험상의 현지 조사·실사처럼 진행하면서 회원들의 민원이 제기되고 있는 것이다.



이와 함께 현지조사를 받은 회원들은 서명의 여부에 상관 없이 자보 진료비에 대한 지급이 늦춰지고 있어, 현지조사 대상자들에게 고의적으로 이 같은 불이익이 있는 것은 아닌지라는 의혹도 제기되고 있다.

현행법에서는 '심평원은 자동차보험 진료수가를 청구받은 날로부터 15일 이내에 해당 의료기관 및 보험회사 등에 그 심사결과를 알려야 한다'고 명시돼 있기는 하지만, 심평원의 업무처리 기간 등의 물리적인 요건을 감안해 '15일 이내'라는 기간은 사실상 권고기간이라고 볼 여지가 많다는 것이 중론이다.



그러나 실제 현지조사를 받은 대다수 회원들의 제보에 따르면 강압적인 분위기에서 진행되는 현지심사로 인한 심리적인 압박을 받는 것도 모자라, 서명을 거부하면 자보 진료비 심사가 더 늦춰질 수 있다는 뉘앙스의 말을 건네받는가 하면 서명을 하더라도 행정절차의 지연을 핑계로 자보 진료비 지급이 늦춰지는 등 가뜩이나 어려운 경영환경에서 수개월치의 자보진료비 지급이 늦춰져 경영상에 많은 어려움을 겪고 있는 상황이 실제 현장에서 일어나고 있어 이 같은 의혹은 더욱 불거지고 있다.



특히 회원들 사이에서는 현지심사라고는 하지만 실제적으로는 건강보험상의 현지 조사·실사처럼 진행되고 있는 것이 가능한지에 대한 근본적인 의문도 제기되고 있다.



현재 자동차손해배상보장법 시행규칙 제6조의3 제2항에 따르면 건강보험심사평가원의 원장은 의료기관으로부터 자동차보험 진료수가를 청구받은 경우 사실을 확인할 필요가 있다고 인정하면 해당 의료기관에 관련 자료의 제출을 요구할 수 있으며, 다만 해당 의료기관이 관련 자료의 제출을 거부하거나 제출한 자료만으로는 사실관계 확인이 곤란한 경우에는 현지를 방문해 확인할 수 있도록 하고 있다. 이 같은 조항에도 불구하고 현재 자보 관련 현지심사를 받았다는 회원들의 제보에 따르면 서류 제출의 요구 없이 곧바로 현지심사가 진행된다는 것이다.



이와 관련 한의협 관계자는 "특별한 사유가 없어도 서류 제출이나 질문·검사 또는 확인할 수 있는 건강보험과는 달리 자동차보험에서는 의료기관이 관련 자료의 제출을 거부하거나 제출한 자료만으로는 사실관계 확인이 곤란할 경우에만 현지심사를 할 수 있도록 명시돼 있다"며 "현지심사가 진행되는 경우에도 심평원은 보험회사의 수임인으로서의 지위만 가질 뿐 행정기관으로서의 지위는 가질 수 없기 때문에 일선 현장에서 이뤄지는 현지 조사·실사로 변질된 현지심사 진행이 법률상으로 논란이 될 여지는 충분하다고 생각된다"고 강조했다.