한국표준질병사인분류(한의) 3차 개정 관련 Q&A

2010. 1. 1부터 한국표준질병사인분류(한의) 3차 개정이 시행됨에 따라 질병분류(코딩), 진료기록, 건강보험 청구방법 등과 관련한 회원의 다빈도 문의사항을 정리하여 아래와 같이 안내하오니 참고하시기 바랍니다.



1. 한국표준질병사인분류(한의) 3차 개정의 주요골자는?

=> 한국표준질병사인분류(KCD-5)를 전면수용(즉, KCD A00~Z99 질병코드 사용)하고, U코드에 한의의 고유 병명 및 병증을 추가한 것임.



2. 협회에서 교육용으로 배포한 책자에는 U코드와 사용지침, 2차-3차 개정판 다빈도 상병 매핑 및 조견표, KCD-5 소개 등으로 이루어져 있는데, A~Z코드 전체를 볼 수 있는 자료는 어디서 찾을 수 있는지?

=> 통계청 홈페이지

(http://www.nso.go.kr/std2006/k07c__0000/k07cb_0000/k07cb_0000.html)에서 다운로드 또는 대한의무기록협회(02-424-8514)에서 책자를 구매하실 수 있습니다.



3. 사용지침상 ‘KCD 코드를 사용할 것인가, 혹은 U코드의 한의분류를 사용할 것인가를 결정’ 내용이 KCD코드와 U코드를 함께 사용할 수 없다는 것인지?

=> KCD와 U코드(한의병명 및 병증)는 함께 사용가능하며(각각 단독 사용도 가능), KCD와 U코드 중 주된 병태를 선택할 수 있음. 부상병으로는 주상병과 함께 있었거나 발생된 상병으로 환자 진료에 영향을 주었던 상병을 함께 사용(청구)할 수 있음. 단, U50-U79 한의병증을 주된 병태로 사용한 경우는 U20-U33에 있는 증상이나 병명을 부가하지 않음.



4. 3차 개정 상병코드(A00~Z99, U코드) 중 진료비 청구시 완전 및 불완전 코드가 있는데 그 의미가 무엇인지?

=> 완전 및 불완전코드 모두 청구는 가능하나, 3단분류(예 : M75 어깨병터)는 대부분 상위분류로써 불완전 진단코드이며, 그 하위분류(해당 상병의 원인, 부위 등에 따라 세분류)인 4단분류를 사용해야 함. 간혹 3단분류 코드임에도 하위분류가 없는 경우는 완전코드이며, 5단분류로 세분류되는 질병은 4단분류가 불완전 진단코드인 경우도 있음, 따라서, 3차 개정 전체 분류코드에 대한 자료를 반드시 구비하여 참고해야 함.

현재 한의사협회에서 제공되는 프로그램(한의맥)은 완전코드와 불완전코드에 대한 안내 메시지가 뜨며, 불완전코드라도 청구는 가능하나 가급적 진단의 정확도 제고 측면에서 완전코드로의 청구를 권장함.



5. U코드를 사용하면 진료비가 삭감된다는데 사실인지?

=> U코드 사용을 이유로 진료비를 삭감할 수는 없음. 다만, 거시적으로 주된 병태 선정시 한방의료기관의 진료통계 정확도 제고 및 민간보험 등 각종 제도의 적용 등을 위해 우선적으로 KCD에서 진단코드를 찾고, KCD 진단명이 질병의 특징을 나타낼 수 없는 경우, 한의학 진단개념으로 설명되어지는 상병은 U코드에서 찾아 사용토록 함.



6. 건강보험 하3~하8 침술의 적응상병기준 삭제, 처방별 적응상병기준 전면 개정에 따라 모든 상병에 침술 및 처방 사용이 가능하다는 것인지?

=> 그간 침술과 처방에 선택할 수 있는 상병이 제한되어 있었던 문제점을 개선한 것이며, 침술(하3~하8)은 모든 상병에 사용가능하며, 처방은 증상 위주로 폭넓게 변경되어 처방별 해당 증상범주 내에서 상병 및 그 분류코드의 선택이 자유로워 짐.



7. 침술 3종의 인정기준 개정내용이 잘 이해가 되지 않음.

=> 침술 3종은 ‘경혈침술(이체 포함) + 하3~하8 및 하10 침술 중 2종’을 의미하며, 한국표준질병사인분류(한의) 3차 개정 대분류를 달리하는 복합상병인 경우에만 인정함. 단, U코드는 KCD와의 중복적 개념 발생 소지가 많다는 이유로 복합상병 범주에서 제외됨.

즉, A~Z까지의 코드 중 대분류를 달리하는 2개 이상의 상병이면 침술 3종 청구 가능, 단, U코드는 중복할 수 없음(U코드 포함 2개는 코드 1개로 인정함).

* KCD 대분류 기준 참조 요망(협회 배포 책자 42page)



8. KCD M, S코드의 구분과 V코드 사용이 필요한 경우 질의

=> M코드는 근육골격계통 및 결합조직의 질환으로 타 분류(손상 및 외인에 의한 질환, 선천기형, 임신 및 출산 합병증 등)에서 분류하고 있지 않은 근육골격계통의 질환을 모두 분류함. S와 T코드는 손상, 중독 및 외인에 의한 질환으로써 통상 상해인 경우 S와 T코드에 해당됨. 아울러, V코드는 운수사고에 의한 원인을 분류하는 것으로 부가 코딩을 해주면 추후 보험 관련 보상, 법적 증빙자료 등으로 활용될 수 있음.

자보환자의 진료 및 청구시 V코드와 S, T코드의 병기는 가능하면 시행하고, 진료기록부에 자동차 사고에 대한 자세한 기록을 남길 경우 청구시 V코드는 생략할 수 있음. 단, 자동차 사고 환자의 경우 M코드 사용시 진료비 지불 거절이 될 수 있으므로 주의요망.



9. KCD 분류 상병명이 긴 경우 코드나 약식으로 병명을 종이챠트에 기록해도 되나요(예 : 기타 및 상세불명의 발 부분의 염좌 및 긴장 → 발 부분의 염좌)?

=> 상병명 기재시 약식으로 병명을 기재해서는 안된다는 규정은 없음. 긴 상병명을 기재하기 번거로울 경우 약식으로 기재하되 상병분류기호(코드)를 병기하는 것이 추후 논란을 방지할 것이라 사료됨.



10. U코드만 단독 사용도 가능한 것인가요? 책자에는 가능하다 하지만 U코드 단독 사용시 삭감 등 불이익이 있을 수 있다고 하던데요.

=> U코드만 단독 사용이 가능함. 단 이 경우 침술 3종의 청구는 불가능함. 단독 사용한다고 하여도 다른 불이익이 발생하지 않음.



11. 대분류로 된 상병명이나 불완전코드를 상병으로 잡아 청구할 경우 삭감이 되는 건가요? 코드번호가 네 자리까지 있는 경우 네 자리까지 찾아 들어가서 상병을 잡아야 하는 건지요? 예를 들어 좌골신경통을 동반한 허리통증 M54.4가 있고 그 안에 들어가면 또 부위에 따라 다섯 자리 상병이 있는데 M54.4를 사용해도 되는 건지 아니면 무조건 다섯 자리까지 찾아가야 하는 건지요? 협회 책자의 조견표상에는 요통은 모두 아래허리통증으로 되어 있는데 그냥 아래허리통증으로 상병을 잡으면 되는 건지 아니면 다시 소분류로 들어가야 하는 건지요?

=> 질병사인분류의 체계는 대체적으로 4단위 분류를 기준으로 하고 있음. 5단위 분류는 부위를 지시하는 경우이며, 질환의 상태가 부위를 명확하게 지정하여야 하는 경우는 5단위 분류를 사용하고, 그렇지 않을 경우 4단위 분류 코드를 사용함.



12. S코드 사용시 챠트에 육하원칙에 따른 기록이 자세하게 들어가야 해서 되도록이면 M코드로 쓰라는 말이 있는데 맞는 말인가요?

=> S코드는 상해 외인으로 그 상병 원인이 외부에서 발생한 원인으로 발생한 질병으로 보상 및 분쟁의 원인이 되는 상병임. 따라서 상해의 발생 원인과 상태를 같이 기록하는 것이 분쟁시 답변을 할 수 있는 근거가 될 수 있을 것임.

참고로 M코드 사용시 환자가 상해보험에 가입한 경우 보험금 지급이 거절되는 경우가 발생할 수 있으며, 이는 추후 한의원과 환자간의 분쟁이 발생할 수 있음. 따라서 상해(교통사고, 싸움, 운동 중 넘어짐, 산에서의 넘어짐 등)의 질병 발생시 상해 발생 상황 등을 기재하고 S코드 사용이 바람직함.



※ 상기의 Q/A 이외 추가 문의되는 내용을 지속 보완·공지토록 하겠습니다(문의처 : 한의사협회 보험팀(02-2657-5036, 5072)).