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호남권 공공의료 강화 ‘한목소리’더불어민주당 코로나19 국난극복위원회는 지난 22일 전주에서 전국 순회 권역별 간담회의 마지막 일정인 호남권 간담회를 진행했다. 이날 간담회에는 이낙연 위원장·김주영 부위원장·김진표 비상경제대책본부장·윤관석 총괄부본부장을 비롯한 중앙당 핵심 당직자와 송하진 전북지사·이용섭 광주시장·김영록 전남지사 등 호남권 지역 단체장, 현역 의원 및 지역위원장들이 참석한 가운데 개최됐다. 비공개로 진행된 이날 회의에서는 포스트 코로나 대책의 방향과 7월 중순 발표 예정인 한국형 뉴딜 종합계획에 대한 논의가 진행됐다. 참석자들은 한국형 뉴딜 정책이 성공하기 위해서 ‘국가균형발전 차원의 접근’과 ‘지역 뉴딜과의 결합’이 필요하다는데 한목소리를 냈으며, 호남권 전체를 묶는 큰 그림이 필요하다는 의견에 대해 각 시도지사와 참석자들이 공감대를 형성했다. 또한 각 시도에서는 공통적으로 공공의료 강화를 제안했다. 공공의료 강화를 위해 전라북도는 공공의료대 설립과 인수공통전염병연구소의 국립 감염병 연구소 전환을 요청했고, 전라남도는 주요 요청사항으로 의과대 신설을 제안했다. 이와 관련 이낙연 위원장은 전북이 요청한 인수공통전염병연구소의 국립감염병연구소 전환에 공감하면서 동물에서 사람으로의 감염, 다시 사람에서 동물로의 감염이 앞으로 빈발할 수 있기에 공공의료 차원에서 접근할 필요성이 있다고 강조했다. 이밖에 지역 건의 사항으로 전라선 KTX 직선 고속화의 빠른 추진과 유턴기업의 지역 유입을 위한 과감한 인센티브 부여가 나왔으며, 이에 대해 이낙연 위원장이 긍정적으로 답변했다. 또한 현재 추진 중인 서울-세종간 고속도로를 호남까지 연결할 필요가 있다는 건의가 나왔으며, 이에 대한 참석자들의 공감도 있었다. -
심평원, 보건위기상황극복 기여 공로 ‘국무총리표창’ 수상건강보험심사평가원(원장 김선민·이하 심평원)은 지난 22일 코로나19 상황에서 국민의 건강과 사회문제 해결에 기여한 공로를 인정받아 2020년 정부문화의 달 유공 국무총리표창을 수상했다. 서울혁신파크에서 열린 이날 시상식은 과학기술정보통신부가 주최하고 한국정보화진흥원 주관한 제33회 정보문화의 달 기념행사에서 진행됐다. 심평원은 코로나 19에 따른 국민보건위기상황에서 공공 정보화 서비스를 신속하게 제공함으로써 국민의 건강과 밀접한 사회문제를 해결하는데 기여한 성과를 인정받았다. 그동안 심평원은 코로나 19에 따른 사회적 불안 해소를 위해 마스크 중복구매 확인시스템을 신속하게 구축, 서비스를 제공함으로써 국민에게 공적 마스크를 안정적으로 공급할 수 있도록 조치했다. 또한 모든 확진환자의 이력(입원·전원·퇴원)을 실시간으로 통합 관리할 수 있는 환자관리정보시스템을 구축함으로써 성공적인 코로나19 방역에 기여했다. 이와 관련 김선민 심평원장은 “국가적 위기상황에서 공공기관으로서의 책무를 성실히 이행했음을 인정받아 기쁘게 생각한다”며 “앞으로도 지속적으로 정보화서비스를 발굴, 국민건강 증진에 기여하겠다”고 밝혔다. -
“한약재유통지원 활성화를 위한 국비 지원 필요”[한의신문=김태호 기자] 안동시의회 손광영 의원은 지난 19일 제215회 안동시의회 제1차 정례회에서 ‘한약재유통지원 활성화를 위한 국비 지원 방안’을 주제로 5분 자유발언을 했다. 이날 손 의원은 △생산농가 판로와 지역경제에 피해가 없도록 남은 사업기간 동안 시설임대료를 국비로 지원해 줄 것 △관리운영 지침 개정을 통한 농민단체의 참여 △안전한 한약재 유통과 한방산업 활성화를 위한 사업 방향 개선 △경북도와 안동시의 유기적 공조체제 구축 등 협약에 따른 지원을 받을 수 있도록 모든 행정력을 집중할 것을 요구했다. 한약재유통지원 활성화 사업은 2018회계연도 국회 보건복지위원회 결산과정에서 창고보관량을 기준으로 시설이용률이 저조하다는 지적을 받은 후, 개선 대책을 마련하는 대신 경제성만 따져 계약해지에 초점을 둬 도마에 올랐다. 손 의원에 따르면 2020년 국비보조 중단 및 차등지급정책으로 지방자치단체를 압박하고 있는 실정이라고 했다. 이에 손 의원은 5개 지방자치단체가 함께 대응할 수 있도록 현안을 공유하고, 국회에 건의하자고 제안했다. 한편 한약재유통지원시설은 국산한약재 생산 기반을 갖추고 재배농민을 지원하기 위해 2005년 보건복지부 공모사업으로 안동시를 포함해 △제천시 △평창군 △진안군 △화순군 등 5개 지방자치단체에 건립됐다. 또한 정부의 재정부담을 줄이기 위해 임대형민간투자사업(BTL)으로 추진됐으며, 투자비는 20년간 분할 상환, 시설임대료는 국가와 지방자치단체가 각각 50%씩 부담하기로 했었다. -
의학한림원, 중독성 의약품 위험성 인식 ‘낮다’대한민국의학한림원(회장 임태환)이 약물 오남용에 따른 폐해를 막기 위해 실체적 인식 현황을 파악하기 위해 진행한 ‘약물 오남용 대국민 인식조사’ 결과를 22일 발표했다. 이에 따르면 국민 상당수는 ‘중독성 처방의약품(의료용 마약류)’의 중독(의존) 발생 위험성과 증상, 그 대처법에 대해서 잘 모르고 있는 것으로 나타났다. 실제 이번 인식조사에서 아편계(마약성) 진통제의 중독성(의존성)에 대해 알고 있는 경우는 전체 응답자 중 35.1%, 대처 방법을 아는 경우는 11.3%로 조사됐다. 또 식욕억제제(다이어트약물)의 중독성(의존성)에 대해 알고 있는 경우는 전체 응답자 중 22.5%, 대처방법을 아는 경우는 8.8% 수준에 그쳤다. 또한 복용자의 절반 정도는 이들 약물을 복용하는 과정에서 의료진으로부터 중독(의존) 발생 가능성과 증상에 대해 충분한 설명을 듣지 못했다고 답했다. 특히 이들 중 일부는 임의로 양을 늘려 복용하는 등 중독성 약물 사용시 발생할 수 있는 심각한 위험에 대해 의사와 환자간 명확한 소통이 필요한 것으로 분석됐다. 실제 아편계(마약성) 진통제를 복용한 전체 응답자(99명)의 54.6%, 식욕억제제(다이어트약물)를 복용한 전체 응답자(60명)의 50.0%만이 의료진으로부터 약물 복용시 중독(의존) 발생 가능성과 증상에 대한 설명을 들었다고 답했다. 의사가 처방한 것보다 임의로 양을 늘려 복용한 경험도 아편계(마약성) 진통제 복용자는 13.1%, 식욕억제제(다이어트약물) 복용자는 15.0%로 나타났다. 이와 함께 최근 중독성 처방의약품(의료용 마약류) 사용자 중 이미 의존성이 발생했을 것으로 의심되는 비율도 높은 것으로 나타나 이용 및 관리에 긴급한 주의가 필요한 것으로 분석됐다. 인식조사 결과, 최근 3개월 이내 중독성 약물 사용자(아편계 진통제 16명, 식욕억제제 18명) 중 약물 사용을 조절하거나 줄이려는 시도에 실패한 적이 있다고 응답한 비율이 아편계(마약성) 진통제 사용자는 56.3%, 식욕억제제(다이어트약물) 사용자는 66.7%로 높게 나타났다. 이는 현재 이 약물을 사용하고 있는 경우라면 의존이 발생하지 않도록 철저히 주의하고 전문가로부터 의존성 발생 여부를 정확히 평가받을 필요가 있음을 시사하고 있다. 또 전체 응답자의 절반에 가까운 45.9%가 강력한 중독성 처방의약품인 식욕억제제(다이어트약물)의 안전한 복용 기간에 대해 전혀 모르고 있음에도 불구하고 그 위험성에 대해서는 다른 약물에 비해 상대적으로 낮게 인식하고 있는 것으로 나타났다. 응답자들은 약물(물질) 오남용으로 초래되는 신체 및 정신 건강상의 위험 정도에 대해 아편계(마약성) 진통제(81.3%), 흡연(76.9%), 의료용대마(71.1%), 음주(68.7%), 식욕억제제(다이어트약물)(66.8%), 진정제·수면제(65.6%) 등의 순으로 답했다. 약물 중독(의존) 대책에 대해서는 법적 단속과 처벌보다는 전문 치료프로그램을 확충해야 한다는 인식이 높았다. 의사 처방 의약품은 다른 불법 약물과 달리 사전에 법적 단속이 어렵기 때문에 예방 교육과 의존 발생시 바로 대처할 수 있는 치료 프로그램 개발과 확대가 필요하다는 것이 전문가들의 견해다. 실제 설문에 참여한 응답자 대상으로 중요하게 생각하는 대책을 1∼3순위까지 물어본 결과 △약물 전문 치료 프로그램 확충(78.3%) △사전 예방 교육(70.6%) △법적인 처벌 및 단속 강화(66.5%) △단속 및 검사를 위한 첨단 기술 개발(28.1%) △유해환경 정비(24.2%) △정부의 홍보(21.5%) 등의 순으로 나타나는 한편 약물 중독(의존) 치료 프로그램의 개발과 운영을 위해 정부의 지원과 투자를 늘려야 한다는 의견에는 70.7%가 동의한다고 답했다. 이밖에 국민 대다수는 성인의 대마(마리화나) 사용에 대해서는 허가된 의약품만 제한적으로 사용하도록 허용해야 한다고 응답했다. 일반 성인(18세 이상)의 대마 사용 합법화 범위에 대해 전체 응답자 중 68.5%가 ‘허가된 대마성분의약품만 제한적으로 사용하도록 허용해야 한다’고 응답했다. 또 응답자의 16.1%는 ‘어떤 형태로든 절대 합법화해서는 안 된다’고 답해 응답자의 84.6%에 달하는 수가 대마 사용에 대해 매우 보수적인 입장을 보였다. 반면 ‘모든 종류의 의료용 대마를 허용하자’는 의견은 9.8%, ‘개인적 공간에 한해 기호품으로 허용’은 5.4%, ‘공공장소에서도 사용 가능한 기호품으로 허용해야 한다’는 의견은 0.2%에 그쳤다. 한편 이번 인식조사 결과는 향후 중독연구특별위원회의 중독성 약물 중독(의존) 예방 가이드, 중독(의존) 예방 교육 및 홍보 등 자료 개발시 참고 자료로 활용할 예정이다. 이번 조사는 한국리서치 실시 아래 전국 19세 이상 성인 남녀 1020명을 대상으로 지난 5월20일부터 6월1일까지 패널을 이용한 웹 조사 형태로 진행됐다. -
목포의대 설립 필요성과 추진방안 토론회 -
지난해 한의의료기관 요양급여 ‘3조119억원’건강보험심사평가원(원장 김선민)이 22일 ‘2019년 진료비 심사실적(심사일 기준)’ 및 ‘2019년 진료비 주요 통계(진료비 기준)’ 자료를 공개한 가운데 한의의료기관의 요양급여는 심사일 기준으로 3조119억원으로 나타났다. 심사일 기준으로 작성된 ‘2019년 진료비 심사실적’ 자료에 따르면 지난해 의료보장별 심사실적은 총 15.7억건이 심사돼 전년 동기대비 1.89%가 증가했으며, 심사금액은 97조원으로 전년과 비교해 10.13%의 증가율을 나타낸 가운데 건강보험 진료비는 85조7938억원(10.11% 증가), 의료급여 진료비는 8조5907억원(9.89% 증가), 보훈 진료비는 4443억원(7.79% 증가), 자동차보험 진료비는 2조2142억원(12.04% 증가)으로 각각 확인됐다. 이중 건강보험의 경우 입원 요양급여비용은 32조81억원으로 9.98%가 증가했고, 외래 요양급여비용은 36조845억원으로 11.56%가, 또 약국 요양급여비용은 17조7012억원으로 7.52% 늘었다. 특히 요양기관종별로 심사실적에서 한의원은 2조5938억원(입원 108억원·외래 2조5890억원)으로 나타나 전년 2조3613억원보다 9.85% 증가했으며, 내원일수도 97,846천일에서 100,714천일로 2.93% 늘었다. 또한 한방병원은 4181억원(입원 3032억원·외래 1149억원)으로 나타나 전년(3583억원)과 비교해 16.69%가 늘어났으며, 내원일수의 경우에는 6,834천일로, 전년 동기(6,476천일) 대비 5.53% 증가한 것으로 집계됐다. 이와 함께 이를 진료일 기준으로 살펴보면 한의원은 2조6120억원(입원 113원·외래 2조6007억원)으로 나타나 전년 2조3742억원보다 10.02% 증가했으며, 내원일수는 97,596천일에서 100,767천일로 3.25% 늘었다. 또 한방병원은 4266억원(입원 3108억원·외래 1158억원)으로 나타나 전년(3576억원)과 비교해 19.30%가 늘어났으며, 내원일수의 경우에는 6,762천일로, 전년(6,416천일) 대비 5.40% 증가한 것으로 집계됐다. 한의의료기관 이외에는 △상급종합병원 14조9705억원(6.42% 증가) △종합병원 14조7210억원(16.47% 증가) △요양병원 5조9293억원(4.30% 증가) △의원 16조8644억원(11.47% 증가) △치과병원 3093억원(15.02% 증가) △치과의원 4조5504억원(15.91% 증가) △보건기관 등 1644억원(0.24% 감소) △약국 17조7012억원(7.52% 증가)으로 각각 확인됐다. 요양기관 종별 청구기관 수의 경우에는 한의원은 1만4829개소로 0.7%가 증가했으며, 한방병원은 388개소로 전년과 비교해 5.4% 늘어났다. 상급종합병원은 변화가 없었고, 종합병원 327개소(2.8% 증가), 요양병원 1650개소(0.3% 감소), 의원 3만1643개소(2.2% 증가), 치과병원 253개소(2.0% 증가), 치과의원 1만8337개소(1.5% 증가), 보건기관 등 3472개소(0.2% 감소), 약국 2만2968개소(1.4% 증가)로 나타났다. 이와 함께 지난해 진료인원이 가장 많은 질병은 입원의 경우는 노년백내장, 상세불명 병원체의 폐렴, 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염 순이었고, 외래는 치은염 및 치주질환, 급성 기관지염, 혈관운동성 및 앨러지성 비염 순으로 나타났다. 입원 다발생 질병 중 요양급여비용 증가율이 가장 높은 질병은 노년백내장으로 ‘18년 4133억원에서 ‘19년 4888억원으로 18.3% 증가했으며, 외래의 경우에는 치아우식으로 같은 기간 3694억원에서 5397억원으로 46.1% 증가한 것으로 확인됐다. 이밖에 65세 이상 요양급여비용은 34조7251억원으로 전년대비 11.6% 증가했으며, 이 중 입원 요양급여비용은 15조9068억원(10.0% 증가), 외래 요양급여비용은 11조6376억원(14.6% 증가), 약국 요양급여비용은 7조1807억원(10.6% 증가)으로 나타났다. 또 다발생 질병 1위는 입원은 노년백내장(23만6050명)이, 외래는 치은염 및 치주질환(286만4504명)으로 집계됐으며, 요양급여비용이 가장 높은 질병은 입원은 알츠하이머병에서의 치매(1조5987억원)가, 외래는 치아 및 지지구조의 기타 장애(1조5758억원)로 나타났다. 한편 지난해 자동차보험 진료비는 2조2142억원으로 나타나 전년과 비교해 12.05%가 증가한 가운데 이중 입원진료비는 1조2276억원(4.75% 증가)·외래진료비는 9867억원(22.67% 증가)으로 확인됐다. 요양기관종별 심사실적을 살펴보면 한의원은 4318억2100만원에서 5566억600만원으로 28.90%이, 한방병원은 2989억6700만원에서 4308억3700만원으로 44.11% 증가한 가운데 △상급종합병원 2074억8000만원(4.03% 감소) △종합병원 4171억4100만원(2.25% 감소) △병원 2662억9900만원(2.19% 감소) △요양병원 755억8000만원(2.12% 증가) △의원 2553억6000만원(1.58% 증가) 등으로 나타났다. -
서귀포시 동구보건소, 한방 가정방문 진료사업 재개[한의신문=김대영 기자] 서귀포시 동부보건소(소장 강미애)가 코로나19 사태가 장기화됨에 따라 의료소외계층 대상 한방 가정방문진료 사업을 운영하고 있다고 21일 밝혔다.한방 가정방문 진료사업은 한의과 공중보건의사와 간호사가 팀을 구성해 독거노인 및 거동불편 어르신 등 의료소외계층을 대상으로 수요일과 금요일 주 2회 직접 가정을 방문해 진료하는 사업이다.서귀포시 동부보건소는 맥진에 의한 침 시술, 혈압·혈당 체크 및 근골격계 통증 상담 등 의료서비스와 코로나19 감염 예방 건강관리 수칙 안내 등 포괄적인 한의 진료서비스를 제공한다.지난해에는 의료소외계층에게 총 420회의 서비스를 제공한 바 있다. 앞으로 신체적 건강뿐만 아니라 노인성 우울증, 치매 예방관리 등 타 보건사업과 연계한 서비스도 제공할 예정이다.강미애 소장은 "한방 가정방문 진료사업을 통해 신체·정신적으로 면역기능이 떨어진 어르신들의 건강을 챙기고, 소외감과 고독감을 해소시키는데 더욱 노력하겠다"고 말했다. -
“공공의대 설립, 대학이 아닌 지방정부가 주도해야”가을 코로나 2차 유행을 대비해 공공의료 강화를 위한 지역 의료인력 확충 방안이 제시됐다. 전문가들은 단순히 지방에 의대 하나 더 설립하는 차원에서 나아가 지방정부 주도로 지역에 남을 인재들을 육성해야 한다고 입을 모았다. 22일 국회 의원회관에서 더불어민주당 남인순, 김성주, 최혜영 의원과 정의당 배진교 의원 주최로 열린 ‘공공의료체계 강화 방안 토론회’에서 발제를 맡은 김윤 서울대 의료관리학과 교수는 “코로나19 2차 대유행에 대비하기 위해 감염자 수를 줄이는 것을 목표로 하는 방역체계와 치명률을 낮추는 것을 목표로 하는 감염병 진료체계를 강화해야 한다”며 “공공의료 강화를 통한 지역 의료체계 구축이 시급하다”고 강조했다. 그는 지역 의료 강화를 위한 4대 전략 패키지로 △공공병원의 국립대학병원 위탁 등 지역거점 공공병원 국립대학병원과 협력체계 △지역의사·지역간호사 양성 및 배치 △의료 취약지 거점병원 300병상 규모로 신증축 △필수의료 제공에 대한 적절한 보상 등을 제시했다. 특히 “지자체별 감염병 대응능력이 천차만별인 만큼 본부만으로는 지역 대응에 한계가 있으므로 지방정부와 협력해 대응해 나갈 전문적 질병청의 지방조직이 있어야 한다”며 “권역 지방예방관리청과 시도 질병예방관리본부의 설립이 필요하다”고 주장했다. 이어 김 교수는 “권역 내 필수의료서비스 제공 책임을 강화하는 등 국립대병원의 권역책임의료기관 역할을 강화하고 취약지 공공병원을 확충·신축하는 등의 방식으로 지역 의료를 제고해야 한다”며 “필수의료인력 확보를 위해 의과대학에 ‘지역의사’ 정원을 한시적으로 추가 증원해 필수의료분야에 배치하는 한편, 수도권 간호대 입학정원의 한시적 증원, 도별 간호학과 신설과 간호대 인력 증원 ‘지역간호사’ 제도 도입 등의 방안도 제시했다. 김창보 서울시 공공보건의료재단 대표는 “공공의대 설립이 대학이 아닌 ‘지방정부’ 차원에서 진행돼야 한다”며 ‘지방 정부’의 역할을 강조했다. 그는 “감염병 대응을 위한 공공의료 역량 강화 방안으로 발제자가 제안한 ‘지역 의사’ 방안을 찬성하지만 지역의사 양성과 배출을 국립대병원으로 한정하는 것은 지방 정부 배제로 오해될 수 있으니 지방정부가 지역의사 양성에 참여할 수 있도록 해야 한다”고 제안했다. 또 “전문적 컨트롤 타워를 강화하는 차원에서 질병예방관리본부를 두는 방안은 감염병 위기 시 지방에서 컨트롤타워 혼선의 우려가 있다”고 지적하며 “지방정부가 도시 계획 속에서 시민의 이동 최소화 등 포괄적 방역을 할 수 있는 만큼 지방정부가 재난 컨트롤 타워 역할을 해야 한다”고 강조했다. 정형준 보건의료단체연합 정책위원장도 “공공의대를 설립해 단순히 정원을 늘리는데서 나아가 별도 트랙으로 지역공공의사로서 기여할 수 있는 의무를 부과해야 공공의료가 강화될 수 있다”고 역설했다. 또 “국립대병원은 교육부가 관할하고 나머지 국립의료원만 복지부가 관할하는 문제도 해결해야 할 숙제”라며 “국립대병원과 국립의료원이 유기적으로 구성돼 공공의료 체계를 갖춰야 한다”고 덧붙였다. 조승연 인천의료원장은 지방의료원 확대와 기능강화는 필수적이라며 시기별 공공의료 강화 과제를 제시했다. 단기적으로는 민간병원과의 협력방안 모색, 중증감염병 전담병원 전환 설치, 감염병 진료인력 지원 등의 과제를, 중기적으로는 지방의료원을 중심으로 공공병원 확출 및 시설 인력 규모 확대를 통한 공공의료기반 확충, 장기적으로는 공공의료를 국가보건의료 정책의 중심에 두는 방안을 제안했다. 원용철 공공병원설립운동연대 상임대표는 “우리나라의 의료체계가 민간 의료기관에 의존하면서 과잉진료와 적정의료의 부재, 의료비의 급격한 증가, 대형 민간병원 중심에 따른 지역의료 불균형 등 수많은 문제를 양산하고 있다”며 “공공보건의료 강화 방안의 최우선 목표는 공공의료기관의 확충인 만큼 70개 책임의료권역에 지방의료원이 최소 1개 이상은 설립돼야 한다”고 주장했다. -
공공의료체계 강화 방안 국회 토론회 -
울산시한의사회 ‘제16회 회장배 회원친선 골프대회’ 개최[한의신문=김태호 기자] 울산광역시한의사회(회장 주왕석, 이하 울산지부)가 지난 21일 마우나오션에서 ‘제16회 울산한의사회장배 회원친선 골프대회’를 개최해 친목을 다졌다. 코로나19로 인해 외부초청 없이 울산지역 한의사로 구성된 40명 10조가 경기에 참여했으며, 소독과 안전치짐 등 철저한 관리와 함께 행사가 진행됐다. 주왕석 회장은 축사를 통해 “코로나19로 인한 경기침체가 한의원의 경영악화로 이어지고 있음에도 불구하고 좋은 행사에 참여해주신 회원 여러분들에게 감사의 인사를 전한다”며 “많은 분들이 이 행사를 후원해주신 만큼 코로나19로 어려움을 겪고 있는 국민들에게 나눔을 베풀 수 있도록 노력하자”고 말했다. 또한 이번 행사에서 울산지부는 울산굿네이버스와 함께 ‘국내·외 위기아동 정기후원’을 통해 이에 해당하는 아동들에게 한약을 지원하고 ‘좋은이웃한의원’ 현판을 부착하는 사업을 설명하고, 다수의 회원들로부터 기부서명을 받기도 했다. 이날 골프대회에서는 남창한의원의 신화석 원장이 우승을 차지했으며 △메달리스트, 홍윤표(홍윤표한의원) △준우승, 김흥구(이세한의원) △3위, 박종흠(보한당한의원) △니어리스트, 김경훈(장덕한방병원) △롱게스트, 김홍길(홍성한의원) △최다버디, 김동욱(김동욱한의원) △최다파, 이상민(나팔꽃한의원) △최다보기, 김창현(영천한의원) △잉꼬상, 김황(예당한의원) △행운상, 심성흠(심한의원) 등이 수상의 영예를 안았다.