건보 거짓청구 4년간 348억원…양방의원 최다, 수법도 다양

[한의신문] 최근 4년간 요양기관의 건강보험 거짓청구로 적발된 금액이 348억원에 육박한 것으로 나타났다. 특히 단순히 진료일수를 부풀리는 방식은 감소한 반면 실제 하지 않은 진료를 청구하거나 비급여 진료비를 이중으로 청구하는 등 거짓청구 유형이 다양해지고 있어 건강보험 재정 누수를 막기 위한 관리 강화가 요구된다.

국회 보건복지위원회 서영석 의원(더불어민주당·간사)이 보건복지부로부터 제출받은 자료에 따르면 지난 ’22년부터 ’25년까지 요양기관 839곳에서 총 347억8900만원의 건강보험 거짓청구가 적발됐다. 연평균 210곳에서 86억9725만원이 적발된 셈이다.

연도별 적발 규모는 △’22년 162곳·94억8300만원 △’23년 195곳·75억2200만원 △’24년 298곳·97억8200만원 △’25년 184곳·80억200만원으로 집계됐다.

종별로는 (양방)의원의 거짓청구 규모가 전체의 42.85%로 가장 컸으며, 치과의원이 33.0%로 뒤를 이었다. ’22년과 ’24년에는 의원이 각각 54억6700만원, 44억7800만원으로 가장 많았고, ’23년과 ’25년에는 치과의원이 각각 35억1600만원, 30억4100만원으로 가장 큰 비중을 차지했다.

‘진료일수 부풀리기’ 줄었지만 미진료·이중·증량청구 늘어

문제는 거짓청구 수법이 점차 다양해지고 있다는 점이다. ’22년 거짓청구 적발금액의 60.5%를 차지했던 ‘입내원일수 거짓 및 증일청구’ 비중은 2025년 33.9%까지 감소했다. 

반면 같은 기간 △실제 진료(투약)하지 않은 행위 등의 거짓청구 24.2%→37.6% △비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 9.7%→13.1% △의료행위 증량청구 1.3%→11.4%로 일제히 증가했다.

특히 의료행위 증량청구 비중은 3년 만에 약 9배로 확대됐다. 기존의 진료일수 부풀리기뿐 아니라 실제 진료 여부와 진료량, 비급여 진료비까지 다양한 영역에서 부당청구가 발생하고 있는 만큼 유형별 관리체계를 정교화해야 한다는 지적이 나오는 대목이다.

적발 이후 후속조치도 과제로 남았다. 부당이득금 환수는 총 187건이 진행됐으며 행정처분은 378건으로, 과징금 214건·업무정지 164건이었다. 그러나 적발 이후에도 처분 절차가 진행 중인 사례가 274건에 달해 신속한 사후조치 필요성도 제기된다.

서영석 의원은 “최근 4년간 매일 2381만원의 건강보험 재정이 거짓청구로 새나간 셈”이라며 “진료일수를 부풀리거나 실제 하지 않은 진료를 청구하는 것은 물론 이중청구와 증량청구 등 다양한 형태의 거짓청구가 이어지면서 국민이 낸 보험료가 지속적으로 누수돼 왔다”고 지적했다.

이어 “국민이 낸 보험료가 거짓청구로 새는 일이 반복돼서는 안 된다”며 “정부가 거짓청구 방지 대책을 철저히 이행해 건강보험 재정 누수를 막는 데 만전을 기해야 한다”고 강조했다.