[한의신문] 오는 3월 지역사회 통합돌봄의 전국 시행을 앞둔 가운데 최근 발간된 ‘대한예방한의학회지’에는 동신대 한의과대학 김동수 교수와 진한빛·안은지 박사과정·이재경 부천자생한방병원 전문수련의가 ‘지역사회 통합돌봄의 개념과 한의사의 역할’이라는 제하의 연구논문을 게재, 지역사회 통합돌봄 시스템 내에서 한의사가 수행해야 할 핵심적 역할을 모색하는 한편 이를 통해 한의약 통합돌봄의 방향성을 제시했다. 지역사회 통합돌봄의 기본적인 개념 공유 연구진은 “통합돌봄 내에서 한의사의 역할 규정에 대한 요구가 높음에도 불구, 아직 한의사의 역할 정립이 더딘 이유 중 하나는 지역사회 통합돌봄에 대한 깊은 고민과 통찰, 그리고 그 체계 속에서의 한의사 역할 모색이 부족했다”며 “이는 지역사회 통합돌봄이라는 거대한 시스템 속에서 한의사에게 요구되는 점들을 의사와의 관계적 맥락을 배경으로 수립하는 것이 쉽지 않았기 때문”이라고 분석했다. 먼저 이번 연구에서는 △돌봄과 지역사회 통합돌봄 △지역사회 통합돌봄의 개념 △지역사회 통합돌봄 체계에서 일차의료의 필요성 △일차의료의 특징 △환자 중심·전문직간 협력·팀 기반 일차의료 등의 기본적인 개념을 공유했다. 또한 논문에서는 “지역사회 통합돌봄 내에서 의사는 주치의로서 역할을 하게 되는데, 한의사 또한 주치의로 역할을 수행할 수 있다”고 강조하며, 장기요양보험 1∼4등급 대상자를 대상으로 한 ‘장기요양 재택의료센터 시범사업’을 예시로 제시했다. 즉 재택의료센터는 전문직 간 팀으로 운영되기 때문에 지침 내에 직종별 역할을 명시하고 있는데, 한의사는 ‘재택의료 팀 리더, 인력 관리, 케어플랜 수립 주관’이라는 주치의로서의 역할이 제시돼 있으며, 이는 의사의 역할과 동일하다는 것. 한의사, 재택의료센터 현장서 주치의 역할 수행 또한 한의사 236명을 대상으로 진행된 설문조사를 통해 도출된 돌봄에서 한의사의 업무항목에서도 사례관리 전반을 한의사가 관리하고 있으며, 만성질환(고혈압·당뇨·이상지질혈증 등)이나 정신질환(치매·우울·불안 등)뿐만 아니라 기능저하 노인의 다발성 질환도 관리하는 것으로 나타났다. 더불어 라인 관리나 욕창, 낙상, 영양 등 간호 처치도 시행하고 있어 기능저하 노인의 포괄적인 건강관리를 지속적으로 진행하는 주치의로서의 역할을 실제 현장에서 수행하고 있는 것으로 확인됐다. 이와 함께 연구에서는 전문직 간 협력팀에서 한의사의 의사의 관계를 3가지 모델로 구분해 제시하며, 각 모델의 장·단점에 대해 공유했다. 통합형·보완형·양립형 모델 중 적용가능한 모델은? 먼저 ‘통합형 모델(Integrative model)’은 전문직 간 협력 팀에 한의사와 의사가 모두 포함되며, 한의사와 의사 모두 주치의의 역할을 하는 모델이다. 이 모델에서 주치의는 환자에 대한 포괄적인 평가를 통해 서비스 조정을 해주어야 하므로 원칙적으로 1명이어야 하기 때문에 한의사와 의사가 높은 수준의 협력 관계를 이뤄 한 명처럼 움직인다는 가정에 의한 모델이다. 또 ‘보완형 모델(Complementary model)’은 전문직 간 협력 팀에 의사만 주치의(family doctor)로 역할을 하고, 한의사는 전문의사(specialized physicians)로서 협력 진료의 역할을 하게 되는 모형이다. 또한 ‘양립형 모델(Separate model or alternative model)’은 의사가 주치의인 전문직 간 협력 팀과 한의사가 주치의인 전문직 간 협력 팀이 각각 존재하며, 이를 환자가 자신의 건강상태 또는 요구에 따라 팀을 선택하게 된다. 이 경우 각각의 전문직 간 협력 팀은 상황에 따라 상대방을 전문의사 중 하나로 선택할 수 있게 된다. 연구진은 “한의계는 주치의 모델에 대한 논의에서 대부분 ‘보완-양립형 모델’을 고민해왔지만, 이는 포괄적인 서비스를 제공하는 주치의의 속성에 맞지 않고 현실에서 유일한 한의사 주치의제도라 할 수 있는 재택의료센터가 ‘대체-양립형 모델’로 진행하고 있기 때문에 미래지향적인 모델이라고 말하기는 어려울 것”이라고 밝혔다. 이어 현실적으로 ‘대체-양립형 모델’을 고려해야 한다고 밝힌 연구진은 그 이유와 관련 “먼저 현재 재택의료센터와 같은 현장에서 대체-양립형 모델로 한의사들이 일차의료 서비스를 제공하고 있으며, 이 모델이 주치의의 가장 중요한 속성 중 하나인 포괄성의 원칙에 부합한다”면서 “더불어 현재 일차의료 서비스 공급이 부족한 상황에서 대상자들의 일차의료 서비스의 접근성을 높이기 위해서는 한의사들도 포괄적 주치의 서비스를 제공하는 대체-양립형 모델을 통해 접근성을 높일 필요가 있다”고 밝혔다. 또한 “방문진료를 제공하고 있는 한의사 대상 인터뷰 결과 방문진료 노하우가 축적됨에 따라 대상자의 만성질환 관리 등 일차의료 주치의 서비스를 한의사도 충분히 제공할 수 있다는 것을 확인, 한의사에 의한 대체-양립형 모델도 질적으로 모자람이 없다는 것을 보여주고 있다”면서 “다만 현재 우리나라에서 등록에 기반해 폐쇄적인 주치의 등록제를 아직 하지 않고 있고, 여러가지 질환과 대상자에 따라 시범사업이 분절적으로 진행되고 있는 상황에서는 보완-양립형 모델도 고려해 볼 수 있을 것”이라고 제언했다. 통합돌봄 체계 내에서의 한의사 역할 구체화 돼야 연구진은 또 “대체-양립형 모델에서 한의사와 의사는 각각 주치의로서의 역할을 수행할 수 있으며, 전문의로서의 역할도 수행할 수 있을 것으로 예상되는 만큼 결국 한의사 주치의 전문직간 팀에 의사 전문의가 결합되는 모형과 의사 주치의 전문직간 팀에 한의사 전문의가 결합되는 모형 두 가지로 ‘병행’하는 형태가 될 것으로 보인다”고 말했다. 이어 “두 팀 중 하나의 팀을 선택하는 방식은 한의사 또는 의사가 결정하는 것이 아닌, 사례관리자가 환자 정보에 대한 충분한 정보를 기반으로 사례회의를 거치되 최종적으로는 환자가 결정할 수 있어야 한다”면서 “이러한 결정에는 사례관리자가 한의사 주치의 팀과 의사 주치의 팀의 강점, 환자의 선호도, 지역내 자원 등을 환자에게 충분히 제공해야 하며, 필요시에는 전문가와 상의도 있어야 한다”고 덧붙였다. 특히 연구진들은 “전문직간 협력에서 한의사의 역할은 주치의가 돼야 하고, 이를 규정하기 위해서는 의사와의 관계가 중요하며, 현실적으로 ‘대체-양립형모델’을 고려해야 한다”면서 “결국 전문직간 협력 팀에서 한의사와 의사는 서로 주치의 또는 협진의의 역할을 수행하게 될 것이며, 향후 지역사회 통합 돌봄에 대한 한의사 역할 구체화 또는 그 이후의 세부 정책 수립시 이 모델에 대한 의미를 반영해 전체 돌봄 시스템에 적합한 한의 의료서비스를 효율적으로 구성해 나가는데 도움이 됐으면 하는 바람”이라고 강조했다. 한편 이번 연구는 한국보건산업진흥원과 한국한의약진흥원의 지원을 받아 진행됐다.

[한의신문] 경제정의실천시민연합(이하 경실련)은 7일 경실련 강당에서 ‘비급여 국소마취제 부당 이중청구액 환수 및 개선 촉구 기자회견’을 개최, 이중청구에 대한 현장 조사 실시와 더불어 부당청구액을 환수할 것을 촉구했다. 이에 앞서 지난해 7월 경실련은 ‘등재미신청 비급여 의약품 가격 실태 발표 및 개선 촉구 기자회견’ 개최해 건강보험에서 보장하여 환자가 별도로 비용을 지불할 필요가 없는 국소마취제의 이중청구 문제를 지적하면서 관리방안 마련을 요구한 바 있다. 이날 경실련은 “국소마취제는 의료행위 수가에 재료비로 이미 포함, 의료기관이 건보공단에서 직접 받아 환자에게 별도로 비용을 받을 수 없는 ‘산정불가’ 급여”라며 “즉 환자에게 비급여 비용을 청구할 수 없음에도, 의약품 제조사(유통사)는 급여와 동일한 성분·효능의 의약품을 등재하지 않고, 의료기관은 수십배 비싼 비급여 제품을 사용하고 그 비용을 환자에게 이중으로 청구한 것으로 의심된다”고 지적했다. 특히 이날 경실련은 건강보험심사평가원 산하 의약품정보센터에 보고된 최근 5년간 비급여 국소마취제의 출고량과 출고가격에 대한 조사 및 분석 결과를 발표했다. 이에 따르면 국소마취제를 사용하는 도뇨·방광경·유치카테타 등 3개의 주요 의료행위는 연간 300만건 내외로 시행되고 있으며, 사용량 비중은 종합병원이 40% 내외로 가장 크고, 이어 상급종합병원 30% 내외, 병원급 20% 초반으로 나타나 대부분 병원급 이상에서 실시되고 있었다. 또 의료기관의 비급여 국소마취제 사용실태를 파악하기 위해 행위 빈도가 높은 상급종합병원의 비급여 가격 고지 실태를 조사한 결과, 45개 병원 중 화순전남대병원만 유일하게 가격을 고지하지 않아 비급여를 사용하지 않는 것으로 판단됐으며, 나머지 44개 병원은 1∼3개의 비급여 국소마취제 가격을 고지했다. 가장 많이 사용되는 제품은 34개 기관에서 사용된 인스틸라젤겔(11ml)로, 가격은 급여 대비 최소 9.9배에서 최대 19배 비싼 것으로 나타났다. 특히 상급종합병원의 비급여 국소마취제 고지 가격과 의약품유통정보센터에 신고된 출고량을 종합해 신고된 비급여 제품의 환자 청구 총액을 산출, 출고된 비급여 제품이 모두 사용됐다고 가정하면 최근 5년간 약 544억원 가량이 환자에게 부당하게 이중청구됐을 것으로 추정했다. 경실련은 “정부의 비급여 관리 사각과 의료공급자들의 짬짜미로 부당한 비급여 사용이 10여 년간 지속되고 있지만 정부는 대책을 내놓지 않고 있다”면서 “부당한 비급여 사용은 건강보험제도의 안정성을 위협하고, 국민의료비 부담을 가중시키는 만큼 정부는 조속하고도 엄정한 조치를 마련·시행해야 한다”고 촉구했다. 한편 경실련은 기자회견 후 건보공단에 관련 자료와 의견을 전달하고, 비급여 국소마취제 사용에 대한 조사와 부당청구액 환수를 요청할 계획이라고 밝혔다. 경실련은 “건보공단은 보험자로서 국민이 적정한 진료를 적정한 비용에 받도록 건강보험을 운영해야할 책임이 있다”면서 “의료공급자자들의 부당한 비급여 사용으로부터 국민을 보호하기 위해 조속한 현장 확인과 부당청구액 환수 등 정부와 함께 적극적 대책 마련에 나서야 한다”고 거듭 촉구했다.

[한의신문] 어깨통증은 외래 진료에서 흔히 접하지만 임상에서는 “허리디스크보다 더 어렵다”는 말이 나올 만큼 진단과 치료가 까다롭다. 허리디스크가 비교적 명확한 병변을 중심으로 통증 원인을 추적할 수 있는 데 비해 어깨통증은 관절·점액낭·근육·건 손상이 복합적으로 얽혀 원인 규명이 쉽지 않기 때문이다. 이러한 문제의식을 생체역학 관점에서 구조적으로 정리한 강의가 최근 한의계의 큰 관심을 얻고 있다. 최근 문형철치유연구소(소장 문형철)가 주최한 온라인(ZOOM) 강의 ‘허리 디스크보다 어려운 어깨 통증의 진단과 치료-생체역학부터 재활까지’는 총 505명이 수강하며 성황리에 진행됐다. 이번 강의는 문 소장의 저서 ‘허리디스크 완치를 통해서 보는 통증치료의 혁명’의 연장선으로, 어깨 통증을 하나의 병변이 아닌 ‘구조적 연쇄 문제’로 해석하는 관점을 전면에 제시했다. ◎ “아파하는 자는 ‘피해자’…‘진짜 범인’은 견갑골과 흉추, 그리고 자세” 문 소장은 강의 전반에서 어깨통증을 ‘소리치는 자(통증 부위)’ 위주로 접근하는 기존 진단 틀의 한계를 지적했다. 통증이 나타나는 부위는 결과일 뿐, 실제 원인은 그 배경에 숨어 있다는 것이다. 문 소장은 임상에서 흔히 관찰되는 ‘1차 범인’으로 △AC 관절 △견봉하 점액낭염 △극상근 건염(굳어짐·부분 또는 완전 파열·석회화) △상완이두근 건염 △견갑하근 건염 △관절와순 파열 △유착성 관절낭염(오십견) 등을 꼽은 데 이어 이들 병변을 만들어내는 ‘2차 범인’, 즉 생체역학적 진짜 원인으로 △견갑골 기능 이상 △두부 전방 자세 △흉추 정렬 문제 △잘못된 자세 패턴을 제시하며, 이를 우선적으로 추적·교정해야 한다고 강조했다. 그는 “초기 통증과 염증 대응이 실패하면 구조적 문제를 배경으로 조직의 ‘굳음’이 확산되고, 이 과정에서 깊은 구조물 손상이 만성 통증의 축으로 고착된다”며 “표층 근육 위주의 접근은 반복 치료 실패로 이어질 수 있다”고 지적했다. ◎ 자세에서 시작되는 충돌…상부 운동사슬의 붕괴 강의의 핵심 축 가운데 하나는 자세–흉추–견갑골–견관절로 이어지는 상부 운동사슬(upper kinetic chain) 개념이다. 문 소장은 대표적인 위험 패턴으로 △두부 전방 자세(head forward posture) △둥근 어깨(round shoulder)를 제시한 데 이어 두부전방자세 솔루션으로 ‘턱당기기 운동법’을 소개했다. 중흉추 후만이 증가하면 견갑골은 전인되고, 팔을 들어 올리는 과정에서 상완골두와 견봉 사이 공간이 줄어들어 충돌이 발생하기 쉬운 조건이 만들어진다. 이때 반복되는 마찰과 압박은 견봉하 점액낭염과 극상근건 퇴행을 거쳐 회전근개 손상 위험을 높이는 구조로 이어질 수 있다는 설명이다. ◎ 순간회전중심(ICR) 불안정이 만드는 만성 통증 어깨 병리를 관통하는 핵심 개념으로 문 소장이 강조한 것은 순간회전중심(ICR, Instantaneous Center of Rotation)이다. 정상적인 어깨 움직임에서는 ICR이 좁은 범위 내에서 안정적으로 유지되지만, 충돌이나 불안정이 반복되면 이 회전축이 흔들리며 조직 손상이 누적된다. 문 소장은 특히 SLAP 병변과 같은 관절와순 손상이 이러한 회전축 불안정과 밀접하게 연관돼 있으며, 스포츠 활동이 많은 환자에서 치료와 재활 난이도를 크게 높이는 요인으로 작용한다고 설명했다. 문 소장은 충돌증후군에서 흔히 시행되는 ‘견봉하 감압술’에 대해서도 근거 기반 비판을 제기했다. 다기관 연구에서 실제 수술군과 가짜 수술군, 무치료군 간 임상적 차이가 크지 않았다는 연구 결과를 언급하며 “구조를 물리적으로 제거하는 방식만으로는 근본적인 해결이 어렵다”고 지적했다. 그는 “충돌을 만들어내는 움직임 패턴과 정렬을 교정하지 않으면 수술 여부와 관계없이 치료 결과는 제한적일 수밖에 없다”며 보존적 치료와 재활의 중요성을 강조했다. https://link.springer.com/article/10.1007/s10787-021-00812-z 강의는 근골격계 통증을 만성염증 관점으로 확장해 해석했다. 문 소장은 수면 장애와 스트레스, 글루텐·유당·과당·설탕 등 염증을 유발할 수 있는 식이 요인이 교감신경 과항진을 통해 염증을 악화시키고, 이로 인해 미주신경 기능이 저하되면 콜린성 항염증 경로 조절이 무너져 염증이 장기화될 수 있다고 설명했다. 그는 “어깨 통증이 국소 문제처럼 보여도, 전신 컨디션에 대한 개입 여부가 치료 결과를 좌우하는 경우가 적지 않다”고 부연했다. ◎ 재활의 핵심은 견갑골…“움직임의 뿌리를 복원하라” 문 소장이 거듭 강조한 핵심 메시지는 “견갑골은 움직임의 뿌리”라는 점이다. 견갑골 기능이 회복돼야 견갑상완 리듬이 정상화되고, 충돌 조건이 해소된다는 논리다. 그는 어깨 재활의 마지막 핵심 운동으로 ‘외회전 저항운동’을 제시했다. 내회전 근육군에 비해 외회전 근육군이 약화될 경우(정상적인 100대 63의 근력 비율이 깨질 경우) 어깨 말림과 충돌 위험이 커진다. 외회전 근력은 어깨 안정성의 ‘버팀목’ 역할을 한다는 설명이다. 아울러 문 소장은 특정 검사 기법에 의존하기보다 해부학적 이해를 바탕으로 한 촉진과 가동을 통해 ‘치료하면서 진단하는 접근법’을 강조했다. 그는 “어깨가 아픈 곳, 즉 ‘소리치는 자’만 치료하면 범인을 치료하는 것이 아니기 때문에 쉽게 나을 수 없다”며 “정렬과 견갑골 기능, 흉추 움직임이라는 ‘범인’을 바꿀 때 통증이라는 ‘피해자’가 조용해진다”고 강의를 정리했다.

[한의신문] 보건복지부가 한의 의료기관 등을 대상으로 ‘일차의료 방문진료 수가 시범사업’ 참여 기관을 추가 공모한다고 6일 밝혔다. 시범사업 기간은 안내 시부터 시범사업 종료 또는 본 사업 실시 전까지며, 사업성과에 따라 기간 단축·연장, 본 사업 전환, 시범사업 종료가 가능하다. 한의원의 경우 ‘의료법’ 제3조제2항제1호 가목 및 다목에 따른 의료기관일 경우 시범사업에 신청할 수 있다. 신청서 제출 기간은 6일부터 2월27일 오후 6시까지며, 제출 서류는 시범사업 참여 신청서 및 약정서 등을 작성해 내면 된다. 신청서 등을 작성한 후 건강보험심사평가원 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr) 홈페이지를 통해 제출하면 된다. 선정 기준은 방문진료가 가능한 한의사(의사)가 1인 이상 있는 의료(보건)기관이며, 선정 대상은 서류심사를 거쳐 선정 기준을 만족하는 의료(보건)기관이다. 결과는 보건복지부 누리집(알림→공지사항)을 통해 공고한다. 1차 모집기간인 6일부터 25일까지 신청한 기관은 1월 중으로 발표하고, 2차 모집기간인 26일부터 2월27일까지 신청한 기관은 3월 중에 공지한다. 신규 기관의 시범사업 참여 시기는 1차 선정 기관의 경우 2월1부터, 2차 선정 기관은 3월9일부터 참여 가능하다. 또 보건복지부는 시범사업 참여기관 준수사항도 안내했다. 참여 의료기관은 시범사업 시작 전에 시범사업 기관이 준수할 사항에 대해 이행약정 체결하고, 시범사업 지침을 준수해야 하며, 이를 어길 경우 시범사업 참여 중단 및 시범기관 선정이 취소될 수 있다. 아울러 시범사업 수행에 따라 생성된 자료를 보건복지부가 시범사업에 대한 모니터링, 평가 및 연구과제 수행 등을 위해 요청 시 제출해야 한다. 보건복지부 관계자는 “시범기관으로 선정된 기관은 시범사업의 성공적인 수행 및 충실한 평가를 위해 협조해야 하므로, 참여 의료기관의 방문진료 여건(인력 등)을 충분히 검토 후 신청해 달라”고 당부했다.

[한의신문] 올해 통합돌봄 제도 시행을 앞두고 경기지역 지자체들이 지역 돌봄체계 구축에 속도를 내고 있는 가운데 광명시(시장 박승원)도 한의방문진료를 중심으로 촘촘한 지역사회 돌봄 안전망 강화에 나섰다. 광명시는 지역 돌봄 사각지대를 해소하고자 5일 시청 중회의실에서 관내 한의원, 요양센터 등 총 41개 돌봄서비스 제공기관과 ‘누구나 돌봄, 함께하는 광명돌봄’ 서비스 업무협약을 체결했다. ‘누구나 돌봄, 함께하는 광명돌봄’은 가족 돌봄 공백, 제도적 미비, 인프라 부족 등으로 기존 돌봄체계의 보호를 받지 못했던 시민을 대상으로, 지역사회 내 다양한 돌봄 자원을 연계해 필요한 서비스를 제공하는 통합돌봄 사업이다. 세부적으로는 △거동 불편 시민대상 방문진료 제공기관 24곳 △일상생활 지원과 외출·병원 동행 등을 제공하는 ‘생활·동행돌봄’ 11곳 △가사·신체 활동 지원 중심의 ‘생활돌봄’ 1곳 △주거환경 점검과 안전 개선을 지원하는 ‘주거안전’ 2곳 △식사 제공과 안부 확인을 위한 ‘식사지원’ 2곳 △긴급 상황 시 보호를 지원하는 ‘일시보호’ 1곳이 참여한다. 협약에 따라 참여 기관들은 방문진료를 비롯해 생활돌봄, 식사지원 등 삶 전반에 걸친 돌봄서비스를 제공하며, 광명시는 서비스 제공에 따른 비용을 기관에 지원한다. 광명시는 지난해부터 생활·동행·주거·식사 등 4개 분야를 중심으로 ‘누구나 돌봄’ 사업을 추진해 왔으며, 올해는 의료 영역까지 포함해 돌봄 공백 없는 통합돌봄 체계 구축에 나설 계획이다. 이번 협약에서 참여 기관 수는 지난해 23곳에서 올해 41곳으로 대폭 확대됨에 따라 돌봄서비스의 접근성과 안정성 역시 한층 강화될 것으로 기대된다. 또한 방문의료서비스 제공기관이 크게 늘어나며 서비스의 전문성과 선택 폭도 넓어졌으며, 특히 한의원의 경우에는 지난해 10곳에서 올해 22곳으로 확대돼 보다 촘촘한 의료 돌봄 제공이 가능해졌다. 광명시는 지난해 10월부터 통합돌봄 체계를 단계적으로 준비해 오며 관계기관과 협회 등을 대상으로 간담회와 설명회를 지속적으로 개최해 지역사회 돌봄에 대한 공감대를 형성해 왔다. 앞서 광명시한의사회(회장 강영건)는 지난해 8월 시와 ‘돌봄 통합지원 사업 체계 구축을 위한 업무협약’을 체결하고, 한의방문진료서비스 기반 마련에 나선 바 있다. 거동이 불편하거나 의료기관 이용이 어려운 가정을 대상으로, 광명시한의사회 소속 의료진이 직접 방문해 기본 진료와 건강관리, 한의 진료 등을 제공하게 된다. 이번 돌봄서비스에 참여하는 이지혜 경기도한의사회 홍보정보통신부회장(이지맘한의원장)은 “한의방문진료는 단순한 치료를 넘어 환자의 생활 전반을 함께 살피는 지역 기반 의료”라며 “광명시 통합돌봄에 한의원이 다수 참여하게 된 것은 한의약이 의료·생활 돌봄을 잇는 중요한 축으로 기능하고 있음을 보여주는 사례”라고 말했다. 그는 이어 “거동이 불편한 어르신들께 한의방문진료는 건강관리의 접근성을 획기적으로 높일 수 있는 모델로, 향후 경기도는 물론 전국 통합돌봄 체계 속에서 한의방문진료의 역할을 확장하는 계기가 되길 바란다”고 전했다. 박승원 시장은 “‘누구나 돌봄, 함께하는 광명돌봄’은 지역 내 다양한 돌봄 자원을 하나의 체계로 엮는 통합돌봄의 핵심”이라며 “확대된 제공기관과의 협력을 바탕으로 지역 돌봄체계를 더욱 강화해 누구도 돌봄에서 소외되지 않는 광명을 만들어가겠다”고 밝혔다. 한편 광명시의 이번 사례는 방문진료를 중심으로 의료와 생활 돌봄을 유기적으로 결합한 경기지역 통합돌봄 모델로, 향후 타 지자체의 돌봄 정책 설계에도 참고 사례가 될 것으로 주목된다.

[한의신문] 우리나라 국민 1인당 생애 진료비는 2023년 기준으로 약 2억4656만원(비급여 포함)인 것으로 추정됐다. 국민건강보험공단 건강보험연구원은 기대수명 증가를 고려해 출생부터 사망까지 생애 건강보험 진료비의 규모와 분포를 파악하고, 이를 바탕으로 정책적 함의를 도출해 국민에게 실질적인 정보를 제공하고자 ‘생애의료비 추정을 통한 건강보험 진료비 분석’ 보고서를 발표했다. 보험자 부담 76%, 법정본인부담 24% 수준 이를 세부적으로 보면 2023년을 기준으로 국민 1인당 생애 건강보험 진료비는 약 1억9722만원으로 추정(비급여본인부담금 제외)된 가운데 진료형태별 비중은 △외래 40.3% △입원 39.5% △약국 20.2%이며, 보험자부담 76.0%·법정본인부담 24.0%로 나타나 외래·약국에서 본인부담 비중이 상대적으로 높았으며, 입원에서는 보험자부담 비중이 높은 구조를 보였다. 또한 남성은 약 1억8263만원, 여성은 약 2억1474만원 지출할 것으로 예상됐으며, 이는 여성의 기대수명이 더 길기 때문인 것으로 풀이됐다. 남성은 입원이 외래보다 근소하게 높고, 보험자부담 비중도 입원이 더 크게 나타난 반면 여성은 외래 비중이 더 높지만, 보험자부담 비중은 입원이 외래보다 크게 나타났다. 요양기관 종별로 보면 생애 누적 진료비 지출은 약국(3993만원), 의원(3984만원), 상급종합병원(3497만원), 종합병원(3388만원) 등의 순이였으며, 보험자부담금은 의원(3024만원)이 가장 크며, 법정본인부담금은 약국(1067만원)과 의원(960만원) 비중이 높은 것으로 나타났다. 이는 지역사회 외래·약제 영역이 생애 누적비용의 상당 부분을 차지하고 있음을 시사한다는 설명이다. 기대수명 증가, 생애 건강보험 진료비 증가로 이어져 기대수명의 증가는 생애 건강보험 진료비를 증가시키는 것으로 나타났다. 실제 ’04년 생명표와 ’23년 생명표를 적용한 생애 건강보험 진료비를 비교한 결과, ’04년 기대수명은 77.8년이고, ’23년 기대수명은 83.5년으로 5.7년 증가한 가운데 생애 건강보험 진료비는 4721만원(’04년)에서 1억9722만원(’23년)으로 171% 증가했다. 또한 기대수명이 증가함에 따라 생애에서 가장 지출을 많이 하는 연령도 ’04년 71세에서 ’23년 78세로 상향돼 기대수명의 증가폭(5.7년)보다 이동 폭이 크게 나타났다. 이와 함께 보고서에서는 ’04년과 ’23년을 기준으로 기대수명 1년 증가의 효과를 살펴봤다. 실제 ’04년보다 기대수명 1년 증가한 ’06년의 생애 건강보험 진료비 산출 후 ’04년의 생애 건강보험 진료비와 비교한 결과, 기대수명 1년이 증가함에 따라 생애 건강보험 진료비는 20.1% 증가했다. 또 ’23년 기대수명 83.5세보다 보다 1년 짧은 기대수명과 가장 근접한 연도는 ’16년으로, 이 두 연도의 생애 건강보험 진료비를 비교한 결과 기대수명 1년 증가에 따라 생애 건강보험 진료비는 50.1% 증가한 것으로 나타나, 과거와 최근의 기대수명 1년 증가의 영향이 다르게 나타남을 확인했다. 비급여본인부담금, 입원 1381만원·외래 3328만원·약국 223만원 ’23년 기준 생애 비급여본인부담금 추정 결과 생애 건강보험 비급여본인부담금은 4933만원으로 추정됐으며, 이를 진료형태별로 구분하면 △입원 1381만원 △외래 3328만원 △약국 223만원이였다. 생애 비급여본인부담금 추정 결과에 생애 건강보험 진료비를 포함하면 생애 건강보험 진료비는 2억4655만원으로 나타난다. 또 ’23년 기준 요양기관 종별 비급여본인부담금을 포함한 요양기관 종별 생애 건강보험 진료비는 약 2억 4324만원으로 나타났으며, 보험자부담금 1억4984만원·본인부담금은 9340만원으로 나타났다. 이밖에 암으로 인한 생애 건강보험 진료비의 경우에는 ’22년 기준 30세인 사람이 암에 걸리게 되면 기대여명 동안 암으로 인한 진료비는 약 1억1142만원으로 추정됐다. 더불어 성별에 따라 많이 발생하는 암 5종을 선정해 각 암으로 인한 생애 진료비를 추정한 결과 남성은 3080∼9195만원 범위에서, 또한 여성은 3137∼2억2675만원의 범위에서 나타났다. 생애주기별 맞춤형 건강보험 정책 필요 한편 이번 보고서에서는 생애 건강보험 진료비 추정을 통해 정책적 시사점을 제언했다. 먼저 보고서에선 “생애 건강보험 진료비 추정 결과, 성·연령별 요양기관 종별, 진료형태별로 의료비 지출 패턴이 다르게 나타나는 만큼 생애주기별 맞춤형 건강보험 정책 수립이 필요하다”면서 “특히 노년층의 의료비 지출이 급증하는 요양병원과 같은 기관에 대한 효율적인 재정 관리 방안을 모색해야 한다”고 밝혔다. 또한 “암과 같은 중증 질환에 대한 생애 진료비가 상당한 규모로 나타난다는 것은, 질병 발생을 늦추거나 예방하는 정책이 장기적인 건강보험 재정 안정성에 크게 기여할 수 있음을 시사한다”며 “비만·흡연·음주 등 주요 생활습관 위험요인 감소가 건강수명 연장에 기여하는 만큼 국가적 차원의 건강 행태 개선을 위한 생활습관 개선 캠페인 및 위험요인 조기선별 프로그램 시행 등과 같은 정책 추진이 지속적으로 요구된다”고 제언했다. 이와 함께 기대수명의 증가가 아닌 건강수명의 증가로 이어질 수 있는 정책 대안의 마련이 필요하다고 강조했다. 즉 기대수명이 증가하는 기간보다 건강수명이 증가하는 기간을 늘리게 된다면 실제로 노령기에 건강하게 사는 기간이 더 길어지므로 고령사회의 충격과 사회적 부담을 감소시킬 수 있다는 것. 기대수명 증가가 건강수명 증가로 이어져야 이를 위한 세부적인 방안으로 보고서에서는 먼저 만성질환의 조기발견·관리 및 기능저하 예방이 건강수명 증가에 영향을 주기 때문에 △만성질환자 대상 건강검진 확대 △만성질환 고위험군 집중관리 △급성기 치료 이후 가능 회복시기에 재활 서비스 보험 급여 확대 방안 등이 필요하다고 제안했다. 또한 건강수명 증가를 위해서는 질병의 예방뿐 아니라 질병 발생 이후 기능 유지·재활 접근성이 중요한 만큼 이를 위해 고령자·만성질환자를 대상으로 지지적 퇴원(입원 재활치료 후 지역사회 및 가정에서 변화된 신체 상태에서도 적절한 활동과 참여를 할 수 있도록 지원) 및 지역사회 기반 재활 서비스가 필요하다고 밝혔다. 이와 함께 고령 인구의 건강수명 유지를 위해선 신체적·사회적 활동이 중요하고, 생활환경·주거·일자리·교육 등이 건강수명 격차에 미치는 영향이 크기 때문에 사회·경제적·환경적 건강 결정요인(Social determinants of health)을 고려한 취약지역 건강서비스 인프라 개선, 건강 불평등 해소 프로그램 등의 ‘전 부문(whole-of-government)’ 접근이 필요하다며, 이를 위해 일본의 프레일 예방사업과 같은 지역사회 중심의 노년기 활동 촉진 사업에 대한 검토가 필요하다고 제언했다.

[한의신문] 미래 의사 수급을 재산출한 결과, 2040년 공급될 의사가 기존 전망보다 689명 늘어난 13만9673명 수준일 것으로 전망했다. 보건복지부(장관 정은경)는 6일 서울 중구 소재 컨퍼런스하우스달개비에서 보건의료정책심의원회(위원장 정은경·이하 보정심)를 개최하고, 의사인력 수급추계위원회(이하 추계위)가 일부 변수를 조정한 중장기 수급추계 결과를 보고받고, ’27학년도 이후의 본격적인 의대 정원 논의를 시작했다. 지난달 30일 제12차 추계위 직후 공개됐던 수치를 일부 조정해 반영한 이번 수급추계 결과에 따르면, 2035년 의사인력 공급추계(2안)의 의사 수는 13만4883명, 2040년은 13만9673명일 것으로 내다봤다. 이는 지난 제12차 추계위 당시 공개한 공급추계(1안) 최대치인 2035년 13만4403명, 2040년 13만8984명에서 각각 약 480명, 689명 늘어난 수치다. 복지부가 이날 공개한 자료에 따르면 의사 수요는 변동이 없기 때문에 추계위의 결론에 따르면 ’35년과 ’40년에 부족한 의사 수는 늘어난 수치만큼 줄어드는 셈이다. 보정심은 추계위에서 보고한 이번 추계 결과를 토대로 3차 회의에서 의사인력 양성 규모에 대한 논의를 이어갈 계획이다. 수요 측면에서는 큰 변화가 없었다. 수요 추계 1안(시계열 분석, ARIMA) 기준으로는 2035년 의사 수요가 최대 13만8206명, ’40년은 14만9273명으로 제시됐다. 또 미래 의료 환경 변화를 반영한 수요 추계에서는 ’35년 13만7545명, ’40년 14만8235명, 보건의료 정책 변화를 반영한 수요 추계는 ’35년 13만6778명 ’40년 14만7034명으로 수준이었다. 아울러 공급 추계 1안은 ’35년 13만3283명, ’40년 13만8137명으로 나타났다. 이에 비해 이번에 보정된 공급 추계 2안은 ’35년과 ’40년 모두 기존 발표보다 소폭 상향 조정됐다. 특히, 이날 보정심은 지난 1차 회의에서 논의된 바 있는 의사인력 양성규모 심의 기준의 구체적 적용방안에 대 논의했다. 보건복지부는 의사인력 양성규모 심의기준으로 추계위의 추계 결과를 정책 판단의 근거로 삼겠다는 입장이며, 이를 바탕으로 의사 수급 정책의 방향을 △지역의료 격차와 필수·공공의료 인력 부족 상황 해소 목표 △미래 의료환경 변화 및 정책 변화 고려 △의과대학 교육의 질 확보 △양성규모의 안정성 및 예측 가능성 확보 등으로 제시한 바 있다. 정은경 장관은 “추계위의 추계 결과를 존중한다는 기본 전제하에 앞으로 본격적으로 2027학년도 이후 의사인력 양성규모를 논의해 나가겠다”라고 강조했다.

[한의신문] 허리디스크 치료에 대한 기존 통념에 근본적인 질문을 던지는 신간이 출간됐다. 문형철 문형철치유연구소장(전 원광대 한의대 교수)과 추홍민 마포홍익한의원장(한방내과전문의)이 공동 집필한 ‘허리디스크 완치를 통해서 보는 통증치료의 혁명(군자출판사)’은 허리디스크를 단순한 ‘통증 관리의 대상’이 아닌 ‘회복 가능한 기능 장애’로 재정의하며, 수술 없이도 완치에 이를 수 있는 체계적 치료 로드맵을 제시한다. 저자들은 “허리디스크는 자연 치유되길 기다리는 질환이 아닌 생체역학과 인체생리학의 원리를 바탕으로 적극적으로 회복시켜야 할 문제”라고 강조한다. 실제 임상 현장에서 MRI상 디스크 탈출이 심각해 보이지만 일상생활에 큰 지장이 없는 환자가 있는 반면 탈출 정도는 미미해도 수개월에서 수년간 극심한 통증에 시달리는 사례가 적지 않다는 점에 주목했다. “왜 운동선수는 빠르게 회복하고, 일반인은 그렇지 못할까?” 프로 축구·테니스·배드민턴 선수들은 허리디스크 진단을 받아도 비교적 빠르게 회복해 복귀하는 경우가 많은데, 심지어 무릎 십자인대 파열과 같은 중증 손상 이후에도 수개월 내 복귀하는 사례가 흔하다. 반면 일반인들은 비슷한 진단을 받고도 장기간 통증에서 벗어나지 못하는 경우가 많다. 문형철 소장은 그 이유를 ‘치료 접근 방식의 차이’에서 찾았다. 근골격계 통증은 대부분 압박과 장력 같은 물리적 부하를 조직이 견디지 못해 발생하는 생체역학적 문제이며, 손상된 조직이 회복되는 과정은 인체생리학의 영역이라는 것. 하지만 현실의 허리디스크 치료는 이 두 관점이 효과적으로 결합되지 못한 채 통증 억제에만 집중해 왔다는 것이다. 이 책에선 허리디스크 치료 과정에서 흔히 반복되는 “허리를 숙여 물건을 들지 말라”, “오래 운전하지 말라”, “아프면 무조건 쉬어라” 등의 조언은 일정 시기에는 필요하지만 언제까지 어떻게 쉬어야 하는지에 대한 계획이 없는 경우 오히려 회복을 지연시킬 수 있다고 지적했다. 허리디스크 완치 로드맵…‘5단계 회복 모델’로 재정의 특히 책의 핵심은 생체역학 관점에서 정리한 ‘허리디스크 완치 5단계’로, △1단계: 디스크 파열로 신경을 심하게 압박해 발가락 마비까지 진행 △2단계: 누워 있어도 하지방사통 발생 △3단계: 앉아서 부하를 줄 때 하지방사통 발생 △4단계: 앉아서 부하를 줘도 허리 통증만 남는 상태 △5단계: 일상생활과 스포츠 활동에서도 통증이 없는 완치로 구분했으며, 각 단계마다 허용되는 움직임과 운동 강도를 명확히 제시해, 무리 없는 기능 회복을 유도하도록 했다. 또 하나의 축은 허리디스크 완치를 위해 반드시 회복해야 할 기능으로, 문 소장은 △인대 증식에 의한 척추분절의 수동 안정성 △근력 강화에 의한 능동 안정성 △후관절·천장관절·고관절·추관절의 움직임 회복 △코어 강화를 통한 척추의 동적 안정성 등을 제시하며 “통증만을 쫓는 치료는 고양이가 자신의 꼬리를 물기 위해 빙빙 도는 것에 불과하다”고 역설했다. 문 소장은 “허리디스크 완치를 위해 꼭 필요한 것은 디스크 치료 과정에 스스로 참여하려는 ‘의지와 자발성’”이라며 “허리디스크 완치는 환자 자신이 몸을 치료해 나가는 과정이고, 의료인은 그 과정의 조언자에 불과하다”고 강조한다. 아울러 추홍민 원장은 “이 책이 허리디스크를 비롯한 만성 요통, 협착증 등 고질적 허리 통증을 겪는 환자뿐 아니라 통증 치료의 새로운 패러다임을 모색하는 의료인들에게도 의미 있는 참고서가 되길 바란다”고 전했다. ※ 이 코너는 한의사 회원이 집필한 책을 간략히 소개해 회원들의 다양한 활동과 한의학의 저변 확대를 함께 나누고자 마련됐습니다. 책 내용에 대한 자세한 서평이나 본지의 편집 방향과는 다를 수 있으며, 특정 도서에 대한 광고나 추천의 의미가 아님을 안내드립니다.

[한의신문] 의료행위의 공공성과 윤리성은 영리 추구와 함께 존재하기 때문에 상법 상의 경업금지 의무를 적용할 수 있다는 법원의 항소심 판결이 나왔다. 대전고등법원은 최근 의사에게는 상법을 적용하지 않는다는 1심 판견을 뒤집고 의원을 양도양수했음에도 같은 건물에 동종의 의원을 개원한 의사에게 경업금지 의무 위반을 적용해 의원을 폐지하고 5억1500여만원을 손해배상하라고 판결했다. 경업금지 의무란 특정 상인의 영업을 보호하기 위해 그 상인과 일정한 관계가 있는 자에게 그의 영업과 경쟁적 성질을 띠는 행위를 금지하는 상법 상의 개념이다. 의사인 B씨는 자신이 소유주로 있는 건물 4층에서 의원을 운영했으나 건강이 악화해 타 지역에서 의원을 운영하던 후배 J씨에게 자신의 의원을 넘겨받을 것(양수)을 제안했다. 이에 두 사람은 양도양수계약과 임대차계약을 체결하고, J씨는 인테리어 및 장비, 권리금, 근로관계 등을 포함한 사업 일체를 양수했다. 그러나 건강을 회복한 B씨는 J씨에게 월세 증액을 요구하고, 임대차계약 종료와 의원의 재양도를 요구하기 시작했다. J씨가 이를 거부하고 월세(차임) 증액, 계약 갱신만을 수용하겠다고 하자, B씨는 자신의 건물 2층에 상호가 유사하고 동일한 업종의 의원을 개원했다. 결국 J씨는 100m 떨어진 다른 건물로 자신의 의원을 이전한 뒤 경업금지 위반 등으로 B씨를 상대로 손해배상을 청구했다. 1심 재판부는 “의사의 의료행위에 공공성과 윤리성이 요구되므로 상법 상 상인으로 볼 수 없어, 상법(제41조)에 따른 경업금지 의무가 적용되지 않는다”며 “다만 양측이 양도양수계약을 체결하면서 동종의 의원을 운영하지 않기로 묵시적 경업금지약정을 체결했지만 B가 이를 어기고 의원을 운영해 경업금지약정을 위반했다”고 판결했다. 이에 따라 1심 재판부는 손해배상책임을 제외하고 위자료 3천만 원 등만 인정했다. 하지만 대전고법은 다른 결론을 내렸다. 의사 간 양도양수계약이 수익을 얻기 위한 영리성이 주된 동기였다는 것. 재판부는 “의사의 공공성과 윤리성은 영리성과 병존하고, 의사가 의료행위라는 일차적인 동기가 공익이 아닌 사익인 이상, 상행위와 본질적으로 다르거나 고차원적인 행위라고 단정할 수 없다”고 판단했다. 또 재판부는 “양도양수계약에 경업금지 의무가 명시돼 있지 않지만 선후배라는 관계, 적극적으로 양도양수를 제안한 선배 B씨의 태도를 볼 때 J는 갑자기 의원을 개설하리라 예상하며 경업금지 업무를 명시할 필요조차 느끼지 못했다고 볼 수 있다”고 판시했다. 이어 “병원을 임대차계약기간인 3년만 운영하기로 했다거나 3년 이후에는 B가 해당 건물이나 가까운 곳에 정형외과 의원을 개원하는 것을 수용하기로 했다고 볼 수 없다”며 “해당 사건과 관련해 해당 양도양수계약에 상법을 유추 적용하거나, B에게 묵시적 경업금지약정에 의해 경쟁관계의 동종 의원을 운영해서는 안 되는 의무가 있다”고 지적했다.

[한의신문] 강원특별자치도한의사회(회장 오명균)와 강원특별자치도원주시한의사회(회장 윤동석) 공동주관으로 3일 지부회관 영추실에서 회원 60여명이 참석한 가운데 중동한의원 재택의료센터 김범석 원장을 초빙해 돌봄통합법 시행을 앞두고 ‘한의 방문진료와 재택의료센터’ 교육을 갖고, 통합돌봄 사업에 따른 실무 방안을 공유했다. 이날 김범석 원장은 노인의료 돌봄 배경으로 △돌봄 수요 급증 △재정 위기 △돌봄 경제의 사회화 등을 제시하며 통합돌봄의 필요성을 설명했다. 김 원장은 이어 통합돌봄 운영 흐름을 5단계 프로세스로 나눠, 의뢰·회신이 이뤄지는 시점에서 ‘환자 안전’과 ‘책임 소재’가 명확해지도록 표준화된 의뢰·회신 체계를 갖춰야 한다는 점을 소개했다. 이와 관련 김 원장은 “한의 방문진료는 재가 환자의 통증·기능·생활 불편을 표준화해 평가하고, 이를 통합돌봄팀에 회신 가능한 계획으로 연결하는 것이 핵심”이라고 강조했다. 또한 한의 일차의료 방문진료사업의 목적을 질병·부상·출산 등으로 의료기관 방문이 어렵고 보행이 곤란하거나 불가능한 환자가 거주지에서 한의 의료 서비스를 받을 수 있도록 지원하는 것 등에 대해 설명했다. 이와 함께 한의 방문진료의 강점으로 △거동 불편자에 대한 의료 접근성 향상 △포괄적·체질별 맞춤 건강관리 △기능 회복 및 재활치료 지원 △증상에 대한 즉각적 대응 △정서적 지지와 상호작용 등을 꼽았다. 이와 더불어 진단 및 치료가 가능한 주요 질환으로 △대사 관리(혈압·호흡·혈당 등) △신경계 질환(뇌졸중, 루게릭병 등) △근골격계 질환(관절염, 척추관협착증) △정신건강(우울, 불안) △내과 질환(위장장애, 변비 등) △수술 후 통증 및 재활 관리 등을 제시했다. 김 원장은 “연계를 촉진할 인센티브 강화 방안을 통해 돌봄 공백을 최소화하고 서비스의 지속성을 확보해야 한다”며 “한의사 주치의 역량 강화와 적정 진료·질 관리 체계를 통한 사업 확대가 필요하다”고 강조했다. 이와 관련 오명균 회장은 “이번 강의를 통해 앞으로 재택의료센터 운영과 한의 방문진료에 대한 이해를 높이는 계기가 되었길 바란다”며 “돌봄통합법 시행에 발맞춰 지역사회 통합돌봄에서 한의사의 역할을 강화하고, 회원들이 현장에서 실질적으로 활용할 수 있는 지원을 지속해 나가겠다”고 말했다.