“행위별 수가제에 ‘총액제’와 ‘인두제’ 조합해야”

국회 보건복지위원회 강훈식·남인순·한정애·강은미 의원과 국민건강보험노동조합 정책연구원이 15일 국회의원회관 제1세미나실에서 개최한 ‘건강보험의 미래와 진단, 행위별 수가제 이대로 좋은가’ 토론회에서 건강보험 재정의 지속가능성을 위해 행위별 수가제에 총액계약제와 인두제를 조합한 지불제도로 보완해야 한다는 의견이 제기됐다.

남인순 의원은 “현재 행위별수가제는 의료서비스의 과잉 공급, 비급여 의료서비스의 증가, 수익 차별화에 의한 의료서비스 공급의 불균형 등의 문제점을 야기해왔으며, 초고령사회에 따른 인구특성 및 의료이용 관련 요인에 건보 진료비가 지속적으로 상승해 건보재정과 제도의 지속 가능성을 위협할 수 있어 진료비 지불제도의 개편방안을 적극적으로 모색해야 한다”고 말했다.

한정애 의원은 “대부분의 OECD 국가들이 건보 지불제도에 단일 제도를 적용하기보다는 일차 의료기관, 외래진료, 입원진료 등에 따라 여러 유형의 지불제도를 조합해 적용하고 있다”며 “건보의 지속 가능성을 확대하기 위해선 환자뿐만 아니라 의료서비스 공급자, 정부 등 다양한 주체의 관점에서 다각적인 제도 개편 방안이 필요하다”고 강조했다. 

강은미 의원은 “현 정부는 건보 지속가능성을 거론하며 이전의 보장성 강화정책을 재정 악화의 주된 원인으로 지목하고 있지만 근본적으로 행위별 수가에 기반한 진료비 지불개편과 함께 고령화와 생산연령 인구 감소 등의 변화 속에 가입자, 공급자, 보험자 등 주체와 정부의 지원 등을 고려한 논의가 이뤄져야한다”고 전했다.

정형선 연세대 보건행정학부 교수는 ‘건강보험 지출 합리화를 위한 진료비 지불제도 개편의 방향성’이란 주제 발제를 통해 상대가치점수-환산지수계약 체제(이하 2000체제)에서 매년 환산지수계약이 의료단가의 인상을 통해 건보 진료비의 폭등을 가져왔다고 지적했다.

정형선 교수에 따르면 지난 2001년 도입된 2000체제는 개혁지연으로 인해 제대로 된 상대가치점수의 초기설정에 실패함에 따라 상대가치점수가 수시 인상돼 재정중립원칙이 훼손됐으며, 매년의 환산지수계약은 의료단가의 인상을 통해 건보진료비의 폭등을 가져왔고, 2003년~2007년 사이 진행된 의대정원 축소는 장기적으로 의료의 질 저하에 그치지 않고 의료비 상승과 보험료 인상을 초래했다는 것이다.

이에 정 교수는 2000체제의 개편안으로 △재정중립적 환산지수 인상률 자동산출 기전의 도입 △고시가 수정방식 도입(2000체제 폐기)을 제시했다.

정 교수는 “환산지수 계약 시 상대가치점수의 변화를 고려한 전체 수가를 고려하고, 상대가치점수를 부분적으로 개정하거나 보험급여 범위를 조정한 경우 이를 다음 일정 기간 후의 환산지수 계약에서 반영해 전체 보험재정의 균형을 유지해야한다”고 제언했다.

정 교수는 이어 “2000체제를 폐기하고 연간 지출액 목표를 정하고, 설정된 정책목표에 따라 행위 및 질병군 중 선별해 고시가를 개정, 정책목표에 따른 상대적 추가보상 분야의 설정은 전문가 그룹 등에서 논의해 결정하는 안도 고려해봐야 한다”고 말했다.

김준현 건강정책참여연구소 소장은 ‘보험자 관점에서 본 진료비 지불제도 개편과제’라는 발제를 통해 지불제도 개편을 위해서는 비급여 목록을 정리하고, 혼합진료를 금지해야 한다고 강조했다.

김준현 소장은 “현재 시행되는 행위별 수가제는 진료량 증가 및 과잉 투자를 유인하기 때문에 비용 외 의료의 질 등에서는 한계가 존재할 수밖에 없었으며, 지난해 통계청이 실시한 사회조사에선 국민의 의료서비스 불만족 이유로 높은 의료비와 치료결과 미흡, 과잉 진료 등을 꼽았다”고 밝혔다.

김 소장에 따르면, 상대가치점수 산출체계는 노동가치보다 기기나 장에 투입되는 자원 소모량이 상대적으로 높게 반영돼 행위 유형간 불균형 문제와 함께 급여비 심사물량을 증가시켰는데, 지난 2010년 12.3억 건이었던 건강보험 청구건수가 2019년 14.5억 건으로 증가했으며, 대부분 전산 심사로 대체하고 있으나 직원이 직접 심사하는 전문심사의 물량규모는 1인당 19만여 건에 달했다.

김 소장은 또 지불제도 개편을 위해서는 비급여 목록을 정리하고 혼합진료를 금지해야 한다고 강조했으며, 이와 함께 현행 행위별수가제를 지속할 경우 일차의료에서 인두제(의료의 종류나 질에 관계없이 환자 수에 따라 진료비를 지급하는 제도)와 성과평가 등 혼합지불제도를 도입해 보완할 것을 제안했다.

김 소장은 특히 “급여와 비급여를 혼용하면 급여비용 일체를 불인정하는 혼합진료 금지를 시행하기 위해 건강보험법 개정이 필요하다”며 “단 제한적 의료기술과 같은 근거창출 목적으로 사용되는 비급여처럼 일부 항목의 비급여 혼용은 인정할 수 있다”고 말했다.

이어진 패널토론에서 이정훈 민주노총 정책국장은 “단기적으로 성과평가와 다변화된 지불제도를 적용해 상대가치 점수 및 총점 변동분을 재정중립 관점에서 조정해 지역조정계수 등 기존 지불제도의 단점을 완화하는 방식으로 가야한다”고 강조했다.

정형준 보건의료단체연합 정책위원장은 “현행 지불제도 기반을 기본으로 유지하며 추가적으로 포괄수가제 모델과 연간 총액계약 모델을 도입해볼 만하다”고 말했다.

강준 보건복지부 의료복지혁신과 과장은 “오는 9월 발표할 ‘2차 건강보험 종합계획’에서 보장성 강화 방안, 지불제도 개편 방안 등 향후 5년에 대한 구체적인 실행 계획이 담길 예정”이라며 “의료 질과 비용효과성 부분도 본격적으로 고민해야 할 시기로, 시대적 요구에 맞게 보완해 나가겠다”고 밝혔다.