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文케어 감사 결과 "의료계 손실보상 과다·심사 부실"
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정책,행정

文케어 감사 결과 "의료계 손실보상 과다·심사 부실"

감사원, ‘건강보험 재정관리 실태 감사 결과’ 발표
“건정심 의결 없는 복지부 주도 재정 관리도 문제”

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감사원이 문재인 정부 때 도입된 건강보험 보장성 강화대책인 ‘문재인 케어’에 대해 일부 급여화된 항목의 부실 심사와 관리를 비롯해 재정전망 추계 부실 등 총 34건의 부적절 사항을 확인했다고 28일 밝혔다.

 

감사원은 지난해 11월 15일부터 12월 17일까지 25일간 감사인원 14명을 투입해 보건복지부(이하 복지부), 건강보험심사평가원(이하 심평원), 국민건강보험공단(이하 건보공단)을 대상으로 감사를 진행했다.

 

우선 감사원은 건강보험 지출 규모가 2010년 34조 원에서 2020년 73.7조 원으로 최근 10년간 2.1배 증가했다고 밝혔다. 반면 보험료율 인상 등 건강보험 수입 증가는 한계가 있어 건강보험 당기수지가 2018년부터 2020년까지 3년간 연속적으로 적자를 기록하는 등 건강보험 재정의 건전성이 우려된다고 전했다.

 

◇의료계 손실 보상 과다

 

감사원은 복지부가 급여항목을 확대하면서 의료계에 보상하는 금액을 과다 지급했다고 지적했다.

 

복지부는 2018년부터 8개 초음파 및 3개 MRI 등 11개 항목의 급여화를 추진하면서 의료계의 진료수익 감소를 예상, 연 1907억원 규모의 손실보상 방안을 마련한 것으로 확인됐다.

 

그런데 복지부는 시행 초기 이 계산을 토대로 손실보상을 한 후 실제 급여화 규모를 보고 사후에 보완하는 방식으로 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에 보고했지만, 사후 조치를 이행하지 않은 것으로 드러났다.

 

감사원이 분석한 결과, 뇌 MRI의 경우 진료 빈도가 증가하면서 오히려 진료수익이 2017년 4272억원에서 2019년 7648억원으로 79% 증가한 것으로 추정되는데도 복지부는 손실보상 규모를 조정하지 않은 채 보상을 계속했다는 것이다.

 

또 뇌와 두경부 등 2개 항목에 대한 MRI를 급여화하면서 일부 검사는 비급여로 존치되는데도 전체가 급여화한 것으로 가정해 보상을 지속한 것으로 조사됐다.

 

감사원은 12개 대학병원을 표본으로 보상규모를 재산정한 결과 2018년 10월부터 2021년 12월까지 201억원만큼 과다 손실보상이 이뤄진 것으로 추정했다.

 

또 복지부는 남성생식기 초음파 관련 손실보상 규모를 산정할 때도 충분히 검증하지 않고 이해관계단체인 학회의 자료를 반영해 과다하게 손실보상을 진행한 것으로 드러났다.

 

◇MRI·초음파 전문심사없이 전산심사

 

감사원은 또 복지부가 2018년 급여화한 초음파·MRI에 대해 전문심사 제외방침을 심평원에 통보, 실제 4월부터 전문심사에서 제외한 된 것을 확인했다.

 

복지부는 당초 MRI·초음파를 급여화하면서 건강보험 재정을 고려해 횟수에 따라 본인부담률을 다르게 적용하는 '예비급여' 형태를 도입하기로 한 바 있다. 게다가 현 심평원의 전산시스템이 미비해 급여기준 준수 여부가 모두 점검되지 않는데도 전문심사없이 전산심사만 실시했다는 지적이다.

 

감사원은 5개 초음파(2018년 4월∼작년 3월)와 뇌 MRI(2018년 10월∼2020년 3월)로 표본 점검한 결과 급여 기준을 위반한 것으로 의심되는 사례 1606억원 규모가 조정 없이 심사 완료됐다고 밝혔다.

 

◇재정관리 외부 통제 강화 필요

 

감사원은 건강보험 재정관리에 대한 외부통제 강화가 필요하다는 입장도 내놨다.

 

건강보험은 건보공단의 회계로 운영되고 복지부 소속 심의의결기구인 심평원 위주로 의사결정이 이뤄지는데 분석결과, 재정투입 안건의 대부분을 건정심 의결없이 복지부 주도로 결정해 현행 통제 체계에 한계가 있다는 것. 다른 사회보험이 예산·결산에 대해 국회 심의를 받는 것과 달리 건강보험은 복지부가 예·결산까지 수행하는 등 지출 총액에 대한 외부 통제 기능이 부재하다는 지적이다.

 

또 정부지원금을 수입에 포함해 재정적자 현황이 드러나지 않고 있고 건보 재정이 국가재정에서 제외됨에 따라 실질적 국가재정 및 보건복지 분야 지출규모가 과소추계되는 문제가 발생한다고 꼬집었다.

 

지난 2020년 건강보험 재정수지에서 적자 보전 성격의 정부지원금 9조2000억원을 수입에서 제외하면 건보 적자는 3531억원에서 9조5814억원으로 증가하게 된다.

 

또 복지부가 2019년 5월에 건강보험 재정 전망 결과를 한차례 공개했지만 전망 방법 등은 공개하지 않아 정확한 추계를 방해, 오류가 있어도 내외부 검증이 제대로 이뤄지지 못하고 있는 실정이라고 비판했다.

 

한편 이에 대해 복지부는 29일 "급여화 이후 진료 빈도 증가에 따른 손실보상 사후조치와 관련해 보완조치가 필요하다는 점에 공감한다"며 "2020년 4월 불필요한 검사이용을 최소화하기 위해 두통, 어지럼에 대한 급여기준을 조정한 바 있고 앞으로도 의료계 수익 변화 등을 분석해 추가적 조치를 검토할 계획"이라고 입장을 밝혔다.

 

또 급여확대 항목에 대해서는 "보고서에서 제언한 바와 같이 전문심사 실시 등 조치를 순차적으로 적용해나가고 있다"며 "앞으로도 심평원과 협력해 면밀한 심사와 평가가 이루어질 수 있도록 제도를 적극적으로 개선해 나가겠다"고 덧붙였다.

 

재정전망과 관련해서는 "재정전망 시 일부 항목이 중복‧누락되는 등 정확도 개선이 필요하다는 제언은 즉시 반영해 전망방법을 개선했다"며 "감사보고서에 언급된 장기 재정전망은 특정 연도의 국고지원율을 가정하고 있는 등의 이유로 공식적으로 사용되지 않은 전망으로 인용에 한계가 있다"고 설명했다.

 

윤영혜 기자




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