초음파 영상 가이드 시술 방법은 MPS 치료에 효과적인가?

[편집자 주]  본란에서는 한의약융합연구정보센터(KMCRIC)의 ‘근거중심한의약 데이터베이스’ 논문 중 주목할 만한 임상논문을 소개한다. 

이상훈 한국한의학연구원 책임연구원

◇KMCRIC 제목

초음파 영상 가이드 시술 방법은 MPS 치료의 효과를 높일 수 있을까?

◇서지사항

Diep D, Chen KJQ, Kumbhare D. Ultrasound-guided interventional procedures for myofascial trigger points: a systematic review. Reg Anesth Pain Med. 2021 Jan;46(1):73-80. doi: 10.1136/rapm-2020-101898.

◇연구설계

다양한 초음파 유도 중재 시술이 사용된 무작위배정 임상연구(RCT)에 대한 narrative review

◇연구목적

MPS 치료에 사용되는 모든 초음파 유도하 중재 시술에 대한 안전성과 이익에 대한 정보 프로필을 구축하기 위해

◇질환 및 연구대상

MPS 환자의 통증 치료에 대한 초음파 유도하 시술

◇시험군 중재

Group 1(초음파 유도하 중재 vs Blind 중재)

1. 초음파 유도하 dry needling

2. 초음파 유도하 anesthetic injection

Group 2(초음파 유도하 중재 A vs 초음파 유도하 중재 B)

1. 초음파 유도하 anesthetic injection

2. 초음파 유도하 pulsed radiofrequency(PRF) stimulation

3. 초음파 유도하 dry needling

4. 초음파 유도하 도침

5. 초음파 유도하 anesthetic injection to MTrPs

6. 초음파 유도하 anesthetic injection to MTrPs on rhomboid muscle

Group 3(초음파 유도하 중재 A vs 약물치료)

1. 초음파 유도하 anesthetic injection

◇대조군 중재

Group 1(초음파 유도하 중재 vs Blind 중재)

1.Blind dry needling

2. Blind anesthetic injection

Group 2(초음파 유도하 중재 A vs 초음파 유도하 중재 B)

1. 초음파 유도하 saline injection

2. 초음파 유도하 anesthetic injection

3.1. 초음파 유도하 anesthetic injection

3.2. 초음파 유도하 혈소판 풍부 혈장 (PRP, Platelet Rich Plasma) 주사

4. 초음파 유도하 dry needling

5. 초음파 유도하 anesthetic injection to non-MTrPs

2.6. 초음파 유도하 anesthetic injection to MTrPs on trapezius muscle

Group 3(초음파 유도하 중재 A vs 약물치료)

3.1. NSAID (500mg oral naproxen)

◇평가지표

1차 평가 변수: 통증 상사 척도(VAS or NRS)의 변화

◇주요결과

1.1. 초음파 유도하 dry needling 과 blind needlling 모두 치료 전후 유의한 변화가 있었으나 그룹 간 차이는 명시되지 않았다.

1.2. 초음파 유도하 마취제 주사는 blind 주사에 비해 VAS, 어깨 통증 및 장애 지수(SPADI), 경부 장애 지수(NDI) 모두에서 통계적으로 유의한 개선을 보였다.

2.1. 초음파 유도하 마취제 주사와 생리식염수 주사 모두 시술 전후 유의한 변화가 있었으나 그룹 간 차이는 없었다.

2.2. 초음파 유도하 박동성 고주파술(PRF) 시술이 초음파 유도하 마취제 주사보다 단기, 장기 NRS는 물론 SF-36에서도 모두 통계적으로 유의한 개선을 보였다.

2.3.1. 초음파 유도하 dry needling이 마취제 주사에 비해 VAS에서 통계적으로 유의한 개선을 보였다.

2.3.2. 초음파 유도하 dry needling이 PRP 주사에 비해 VAS에서 그룹 간 유의한 차이를 보였다.

2.4. 초음파 유도하 도침이 dry needling에 비해 VAS와 NDI에서 통계적으로 유의한 개선을 보였다.

2.5 MTrPs와 non-MTrPs 사이에는 마취제 주사로 인한 VAS에 통계적으로 유의한 차이가 없었다.

2.6. Rhomboid muscle의 MTrPs에 대한 치료가 trapezius muscle의 MTrPs에 대한 치료보다 VAS, PPT(Pressure Pain Threshold), NPDS(Neck Pain and Disability Scale), SF-36 MCS에서 모두 통계적으로 유의한 개선을 보였다.

3.1. 초음파 유도하 anesthetic injection이 진통제 복용(500mg oral naproxen)보다 VAS에서 통계적으로 유의한 개선을 보였다.

◇저자결론

초음파 유도하 시술의 MPS의 치료에 대한 가치는 아직 명확하지 않다. 통증과 기능적 호전이 초음파 가이드 시술에서 더 있었다는 일부 근거에도 불구하고, 임상적 관련성이나 제한적인 샘플 사이즈, 작은 점추정과 관련된 문제들로 인해 현재까지의 결과를 검증하기 위해서는 더 높은 품질의 연구가 필요하다.

◇KMCRIC 비평

본 연구는 MPS에 초음파 영상을 활용해 시술을 하는 것이 안전성과 유효성에 있어 유용한 가치를 갖는지 알아보기 위하여 초음파 유도하 시술을 사용한 모든 무작위대조 임상연구를 망라해 문헌고찰을 실시했다.

각 연구의 디자인이 매우 상이하고 연구 목적이 모두 달라 체계적 문헌고찰이 아닌 서술적 고찰을 통해 기술되었으나 비뚤림 등에 대한 평가에서는 체계적 문헌고찰의 방법을 사용했고 초음파 유도하 시술의 임상적 유용성을 평가하기 위해 Minimal Clinically Important Differences(MCID)를 분석함으로써 단순한 통계적 유의성 뿐 아니라 임상적으로 유의미한 차이를 보였는지를 함께 분석해 제공함으로써 독자에게 유용한 정보를 제공하고자 했다.

[1,2]에서 초음파 가이드 시술은 눈가림 시술에 비해 통증과 기능 개선에 효과가 있다는 일부 근거를 발견했다. 그 외의 논문은 초음파 영상 활용은 공통으로 사용되었으며 중재 시술의 종류나 위치가 달라지거나, 약물을 이용한 중재로 초음파 영상 활용에 대한 시술의 유용성을 논하기에는 적절하지 않다. 다만 모든 논문에서 심각한 부작용은 발견되지 않았으며 일부 시술 부위의 통증, 부종, 어지러움과 구역감 등에 대한 사례가 있었으나 초음파 영상의 안전성이 널리 알려져 있는 만큼 영상 유도로 인한 부작용보다 시술 자체로 인한 부작용으로 판단하는 것이 타당할 것이다.

본 논문의 저자는 이 연구를 통해 “초음파 영상을 활용한” 시술의 안전성과 유효성에 대한 근거를 구축하고자 했다고 제시했으나 실제 연구된 내용 중 초음파 영상 활용 유무와 관련된 논문은 전체 11편 중 2편으로 본래 목표한 바를 제시하기에는 근거가 매우 부족했다.

다만 초음파 영상을 활용한 “시술”의 안전성과 유효성 측면에서 보았을 때 전체 outcome들 중 15개는 MICD를 초과했으며 5개는 그 이하였고 2개는 정보가 충분하지 않다고 평가했고 경미한 부작용만이 관찰되었다고 제시해 비교적 안전하고 유효한 시술이라는 근거를 제시했다(Table 2 참조).

제시된 결과를 바탕으로 초음파 유도술이 사용된 여러 시술 중에서 효과 크기를 비교했을 때에는 도침 치료가 dry needling보다 우수했으며, dry needling이 마취제 주사나 PRP 주사보다 우수했다. 마취제 주사는 MTrPs에 대한 시술과 non-MTrPs 비교에서 차이를 보이지 않았으며 플라시보(생리식염수 주사)와 비교해서도 시술 효과에 차이가 없었으며 PRF 시술보다 효과가 유의하게 낮았다. 다만 제한된 문헌에서의 비교인만큼 결론을 위해서는 더 많은 연구가 필요하다.

또한 본 연구에는 기술되지 않았으나 초음파 유도하 중재 시술의 분석 결과를 종합적으로 판단할 때, 비록 제한된 근거를 고려해 조심스러운 비교를 하더라도 MTrPs에 대한 마취제 주사 요법은 PRF, dry needling, placebo 등에 비해 이득이 있다고 보기 어려우며, 이를 감안할 때 불필요한 마취제에 대한 국소 및 전신 반응 유발 가능성과 마취제 시술로 인한 국소 진통 효과의 비용 효과를 충분히 고려해서 신중하게 사용하는 것이 필요할 것임을 생각해 볼 필요가 있다.

◇참고문헌

[1] Bubnov RV. Evidence-based pain management: is the concept of integrative medicine applicable? EPMA J. 2012 Oct 22;3(1):13. doi: 10.1186/1878-5085-3-13.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23088743/

[2] Kang JJ, Kim J, Park S, Paek S, Kim TH, Kim DK. Feasibility of Ultrasound-Guided Trigger Point Injection in Patients with Myofascial Pain Syndrome. Healthcare (Basel). 2019 Oct 15;7(4):118. doi: 10.3390/healthcare7040118.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31618922/

◇KMCRIC 링크

https://www.kmcric.com/database/ebm_result_detail?cat=RCT&access=R201608035