오는 7월부터 ‘4세대 실손보험’ 도입된다

실손보험의 보장 합리화를 위해 보험금 누수가 큰 비급여에 대해 특약으로 분리하는 등 ‘4세대’ 실손보험이 오는 7월 도입될 전망이다. 금융감독원은 지난 30일 실손보험 상품구조 개편 및 금융소비자보호법 반영 등을 위한 표준약관(보험업감독업무시행규칙)을 개정한다고 밝혔다.

우선 실손보험의 실효성 제고를 위해 급여 부분(주계약) 보장이 확대된다. 이에 따라 사회환경 변화 등으로 습관성 유산 등 불임 관련 질환이 치료가 꼭 필요한 질환으로 인식되는 만큼 급여 부분에 대한 보장을 확대하는 한편 임신 중 보험 가입시 출생 자녀의 선천성 뇌질환의 보장도 확대된다. 또 여드름 등 피부질환 중 심한 농양 발생 등으로 치료 필요성이 인정되는 부분에 대해서도 보장한다는 방침이다.

또 가입자간 보험료 부담의 형평성 제고를 위해 비급여 의료이용에 따른 보험료를 차등화해 비급여의 과잉의료 방지를 유도해 나갈 계획으로, 비급여의 의료이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료를 할인·할증하게 되며, 의료이용량이 많은 경우 기준 보험료 대비 최대 4배(할증률 300%)가 오르게 된다.

또한 도수치료, 비타민 주사제 등 보험금 누수가 심한 비급여 항목에 대한 보장도 일부 제한된다. 도수치료는 치료효과를 확인하면서 합리적으로 의료이용이 이뤄질 수 있도록 매 10회 실시마다 병적 완화효과가 있는 경우에 한해서만 추가(최대 연간 50회) 보장되며, 비타민·영양제 등 비급여 주사제의 경우에는 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장받게 된다.

이와 함께 과잉 의료이용 방지 등을 위해 자기부담 비율도 높아진다.

이에 따라 자기부담 비율의 경우 급여는 현행 10%(선택형)·20%(표준형)에서 20%로, 또 비급여는 현행 20%(주계약)·30%(특약)에서 30%로 자기부담 비율이 상향된다. 또한 자기부담 비율 상향 등으로 향후 불필요한 의료이용량이 줄여 소비자의 보험료 부담은 기존 실손과 비교해 10∼70% 저렴해질 것으로 전망하고 있다.

더불어 기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원하는 경우 누구나 쉽게 전환할 수 있도록 전환 표준 절차를 마련하고, 건강보험정책과의 연계성을 강화하고 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기를 현행 15년에서 5년으로 단축키로 했다.

또한 △의료기관의 지인할인 등 의료비할인에 대한 보험금 지급기준 명확화 △외모개선 목적의 치료 중 분쟁이 잦은 항목 약관 명확화 △비응급환자의 권역응급의료센터 방문 유발요인 제거 등 민원·분쟁 예방 등을 위한 약관을 명확히 하는 한편 △보험금 지급시 세부내역 안내 강화 △개인-단체실손보험 연계제도 보완 등을 통해 소비자 권익 보호 및 편익 제고에도 나서기로 했다.

이밖에 청약철회권·약관 교부방법·위법계약해지권 및 환급금·설명의무 및 설명서 교부의무 등의 부분에서도 금융소비자보호법 등 법령 개정사항에 따른 내용들이 새롭게 반영됐다.  

한편 금융감독원은 이같은 내용이 담긴 ‘보험업감독업무시행세칙 개정 예고(안)’을 홈페이지를 통해 내달 17일까지 사전예고하고, 사전예고 기간 중 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 예정이다. 시행예정일은 오는 7월1일부터이며, 단 금융소비자보호법 관련 개정사항은 전 상품의 개정이 필요한 만큼 보험회사의 준비기간을 거쳐 오는 8월 이후 상품을 출시한다는 계획이다.