한의임상과 혈액 검사 ③

한약이건 양약이건 모든 약물 복용 시에 주의해야 할 점은 바로 간독성과 신독성일 것이다. 모든 약물을 복용할 때는 이러한 부작용을 주의해야 하지만, 그렇다고 간독성과 신독성을 의식하여 소극적인 치료를 할 필요는 없다. 본인의 경험상 한약을 복용하고 나서 급성 신독성을 일으킨 사례는 아직까지는 없었다. 

또한 신부전 환자에게 한약을 투여하여 신장기능이 급격히 저하된 경우도 아직까지는 없었다. 그리고 투석 환자에게 한약을 투여한 경험도 있다(물론 이때는 다른 질환의 치료 목적으로 한약을 투여하였다. 복막 투석 환자였는데 입원 한달 동안 하루에 3회 한약을 복용했지만 신장기능에 문제가 없었다). 하지만 이 환자(외래 환자일 경우)에게 적어도 일주일에서 길면 10일 정도 신장기능 관련 검사(BUN/Creatinine)를 통해 신기능을 모니터링하였다. 

한약과 간독성에 관련한 참고자료는 신독성에 비해 많은 편이다. 연구에 의하면, 전국 10개 한방병원의 입원환자 1천여 명을 대상으로 한약 복용에 따른 간 손상 관찰연구를 수행한 결과 6명(0.6%)에게서 간 손상이 발견됐다. 양약에 대한 간 독성 연구에서 간독성 발생률은 1% 정도였다(스위스(1.4%), 프랑스(1.3%) 등) 1).

하지만 신독성에 관한 연구는 드물어서 일반 한의사들이 진료 현장에서 신부전 환자에게 한약 치료를 할 때 조심스러워 지는 것은 본인도 마찬가지이다. 

신부전이란 일반적으로는 GFR(사구체여과율)이 50 mL/min이하, 혈청 크레아티닌 2mg/dL 이상이 된 상태를 말한다. 하지만 근육량이 적은 고령이나 여성 환자에게서는 크레아티닌이 2 mg/dL 이하라도 GFR의 저하가 확인될 수 있다. 진단기준으로는 48시간 이내에 0.5 mg/dL 이상 또는 1.5배 이상의 증가, 6시간에 걸친 소변량 0.5ml/kg/시간 미만이 있다.2) 만성 신부전은 5단계로 나뉘며, 임상양상은 다음 표와 같다3). 

혈액 검사를 통하여 혈청 Creatinine 수치와 신장 기능을 평가할 수 있는 지표인 BUN(혈중요소질소)의 추적 검사를 통해 신부전이 있는 환자에게 한약 치료를 할 때 모니터링할 수 있다. 사구체여과율은 혈중 크레아티닌을 이용하는 MDRD(Modification of diet in renaldisease study)와 CKD-EPI(Chronic Kidney Disease - Improved Prediction Equations)를 통해 알 수 있다(최근에 사용되어지고 있는 CKD-EPI가 비교적 사구체 여과율이 높은 즉, 비교적 건강한 신장을 가진 사람에게 좀더 정확한 신기능을 제공한다고 알려졌다). 

1993년 유럽에서 중국산 다이어트 식품을 복용하고 발생한 급성 진행성 간질성신섬유화증(Rapidly progressive interstitial renal fibrosis)이 발생하여 의해서 보고되면서 Chinese herbs nephropathy (CHN: 한약신병증)이라고 명명되었다. 이후에 신섬유화증의 원인이 중국산 광방기(廣防己 : Aristolochia fangchi)에 함유된 아리스톨로크산(aristolochic acid)이 원인인 것으로 밝혀졌다. 

따라서 아리스톨로크산이 함유된  쥐방울덩굴과(馬兜鈴科, Aristolochiaceae) 약물을 사용할 때는 주의해야 한다. 광방기 (廣防己, Aristolochia fangchi), 관목통(關木通, Aristolochia manshuriensis)(현재 유통이 안 되는 것으로 알고 있다)이 대표적이다. 또한 세신(Asiasarum seiboldii), 청목향(Aristolochia contorta)과 마두령(Aristolochiadebilis)은 모두 쥐방울덩굴과 식물이며 아리스톨로크산(aristolochic acid)을 함유하고 있다. 

이 중 마두령의 아리스톨로크산 함유량이 다소 높은 편이지만, 상용처방 용량에서는 신장에 아무런 이상이 없으며, 세신, 청목향은 아리스톨로크산 함유량 자체가 매우 낮아서 신장에 이상이 없다(그럼에도 불구하고 한국 식약청에 의해 2005년 6월 1일부터 마두령과 청목향은 유통 및 사용이 금지되었다4)).

하지만 신부전 환자에게 질환의 치료 목적(신부전 때문이 아니라 다른 질환으로라도)으로 한약 투여해도 혈액검사 중 BUN(혈액요소질소)/Creatinine 수치 모니터링을 통해 신기능을 알 수 있고, 최근 신부전 환자에게 한약을 투여하는 임상 증례도 늘고 있으므로, 신부전 환자 한방 치료에 있어서 소극적으로 대할 필요는 없을 것이다. 

그리고 일반적으로 사구체여과율(eGFR) 수치가 60~89 mL/min/1.73㎡ 범위에 있는 신장애 환자(신부전 단계에서 두 번째 단계에 해당한다)는 신장 배설되는 약물로 인해 유해한 결과가 나타날 위험성이 증가되지 않는다5). 신독성은 한약이든 양약이든 발생할 수 있으며, 치료하는 한의사가 그 점을 인지하고, 모니터링 하고 있다는 사실을 환자에게 설명해 주고, 이해시킨다면 환자가 믿음을 가지고 치료에 따를 것이다. 

• MDRD  공식

eGFR(ml/min/1.73m2) = 186*Scr-1.154*Age-0.203*0.742 if female*1.212 if Black

• CKD-EPI 공식

eGFR(ml/min/1.73m2) = 141*min(Scr/κ,1)α *max(Scr/ κ,1)-1.209*0.993Age*1.018 if female, * 1.212 if Black

κ = 0.7 for females and 0.9 for males

α = -0.329 for remales, -0.411 for males

min : minimum of Scr/κ or 1

max : maximum of Scr/κ or 1

출처 

1). A nationwide study of the incidence rate of herb-induced liver injury in Korea. Archives of Toxicology. 2017

2). Steps to Internal medicine. Nephrology. Seoul:Jungdam; 2013, p. 245-55.

3). 2014년 대한내과학회 춘계학술대회. 만성콩팥병 환자의 단계별 관리

4). 2007 대한한방내과학회 춘계학술대회. 최근 독성 문제가 제기된 한약에 대한 오해와 실제

5). 신장애 환자 대상 임상시험 가이드라인 .2016년. 식품의약품안전처