심사평가원의 자의적인 진료비 삭감 ‘제동’

한의사의 상병에 따른 시술은 임상적·학술적으로 인정돼



건강보험심사평가원의 근거없는 진료비 삭감 처분에 대해 제동이 걸려 관심이 집중되고 있다.



경남지역의 C한의원은 지난 2007년 1월부터 2007년 5월말까지 한의원을 내원한 환자들을 상대로 합곡혈에 대하여 분구침술인 피내침술 등을 시행한 것과 관련 심사평가원은 한의원이 청구한 급여비용 중 합곡혈에 대한 피내침술 부분을 모두 불인정했다가, 해당 한의원이 이의신청 및 소송과정에서 심사평가원이 인정하는 상병명의 합곡혈 적응상병에 해당하는 일부 환자에 대해서는 급여를 인정했다.



이에 따라 해당 한의원은 서울행정법원에 건강보험심사평가원을 상대로, 심사평가원이 일부 상병명만을 합곡혈의 적응상병을 인정하는 임의의 기준을 정하여 이에 해당하지 않는 환자에 대해서 급여를 불인정한 것에 대해 소송을 제기했다.



즉, 심사평가원이 동일한 진료행위에 대하여 자의적인 기준을 적용하여 일관성 없이 급여 여부를 판단한 것에 대한 이의를 제기한 것이다. 또한 심평원은 장기 내원의 기준을 상병 불문하고 총진료비의 규모가 크다는 이유로 일괄 삭감한 것도 문제가 되었다.



즉, 1주 내원 후에는 주 2일 시술 인정하고 나머지를 일괄 삭감하여 상병과 환자의 중증도를 무시한 일률적인 삭감도 문제가 되었다. 재판부는 이러한 삭감이 모두 위법하다고 판단한 것이다.



심사평가원측은 해당한의원이 환자들에게 상병과 치료효과에 상관없이 일률적으로 합곡혈에 대한 피내침술을 시행하고, 급여를 청구했으며, 비록 합곡혈이 한방임상에서 다양한 질환에 응용될 수 있다 하더라도 침구치료는 각 질환별로 적합한 시술법과 치료경혈 중 가장 적절한 경혈을 선택한 후에 시술되어야 한다고 주장했다.



또한 심사평가원은 해당 한의원이 오직 합곡혈만을 적응혈로 선택하여 환자들에게 장기간 동안 일률적으로 피내침술을 시행한 것은 그 자체로 적정한 진료행위로 보기 어렵다고 주장한 바 있다.



심사평가원의 합곡혈의 적응상병은 감기, 풍진, 두통, 편도염, 결막염, 목예, 구내염, 증설, 치봉, 안면마비, 반신불수, 요골신경마비, 삼자신경통, 상박신경통, 구금, 구토, 설사, 변비, 여러가지 경련, 전통마약, 전간, 신경쇠약 등이다.

그러나 심평원이 제시한 적응 상병은 학술적인 근거가 없으며 상병명도 한국질병사인분류에 의한 상병이 아닌 근거를 찾아볼 수 없는 것이어서 충격적이 아닐 수 없다. 합곡혈의 주치증은 한의대 교과서 등에서 잘 찾아볼 수 있다.



이에 대해 최근 서울행정법원은 이 사건 환자들의 합곡혈에 대하여 피내침을 시술한 것이 적합한 것이었는지 여부에 관한 한의원과 심사평가원 사이의 견해 차이는 합곡혈의 적응상병에 대한 주관적인 판단의 차이에 기인한 것이며, 한의원에서 환자들의 합곡혈에 피내침술을 시행한 것은 요양급여의 적용 기준 및 방법에 부합되는 적절한 시술이라고 밝혔다.



또한 법원은 해당 환자들에 대하여 행한 피내침술이 부적정한 진료행위에 해당한다는 점을 전제로 하여 각 요양급여를 인정하지 않는 심사평가원의 삭감 처분은 위법하다고 판결했다.



서울행정법원은 판결을 통해 전문적인 의학적 소견에서도 한방치료는 침술, 구술, 부항이 대부분을 차지하고 있는데, 구술과 침술은 양자 모두 각 상병에 대한 치료경혈을 대상으로 하는 것이므로 치료목적으로 경혈에 자극을 주고자 하는 경우에는 뜸을 이용한 구술과 침을 이용한 침술 가운데 어느 것이든 선택할 수 있다.



또한 침술에서 경혈침술과 분구침술의 선택은 환자의 상태나 진료의사가 주된 치료방법을 선택하는 성향에 따라 달라질 수 있다고 밝혔다. 이 사건 환자들의 진료기록을 상병별로 분류하면 견비통, 요통 등과 같은 통증성 질환과 간양부족, 심화항염, 불면불수 등의 만성적인 내과질환으로 구분할 수 있어, 그 시술내역은 대부분 구술과 침술로 이루어져 이 사건 환자들 개개인에 대한 시술내역은 환자별 상병에 따라 임상적인 유효성과 적정성을 충족한다고 밝혔다.



또 이 사건 환자들의 상병은 침술이나 구술의 치료가 임상적으로 유효한 상병에 해당한다는 점에서 이론(理論)이 없으며, 침술 가운데 특히 분구침술을 주요 치료시술로 선택한 것 역시 치료대상 경혈에 사용하는 도구의 차이에 불과하므로 적절한 치료이며, 환자들에게 피내침술을 시행한 것도 임상적으로 적절하다고 판시했다.



이외에도 재판부는 이 사건 환자들의 상병명과 총 진료시간을 비교했을 때 각 상병의 진단기간과 관련하여 특이사항을 발견할 수 없으며, 가령 신허요통은 한국표준질병사인분류에 의해 2주에서 4주간의 진료를 요하는 것으로 진단할 수 있는 상병인 반면, 이 사건의 진료기록상 해당 환자들의 치료기간은 평균 1주일 전후임으로 상병별 치료기간은 임상적으로 적정하다고 밝혔다.



이는 그간 심평원이 장기 내원 환자의 경우 상병 불문하고 일방적으로 주 1내지 2회만 인정하고 일괄 삭감하는 심사 형태의 위법성이 법원에 의해 판단된 것이다.



이에 따라 담음위완통도 한국한의질병사인분류에 의하면 위염 혹은 위궤양을 포함하는 상병임으로 해당 한의원에서 상병에 대하여 장기간 동안 진료한 것으로 볼 수 없으며 나머지 다른 상병의 경우도 이와 유사하다고 밝혔다.