환자·의료질 중심의 심사평가체계로의 개선 '시동'

기존 건별 심사방식서 의학적 타당성·진료경향 분석 기반 심사체계로 전환

중재 과정서 의료계의 폭넓은 의견 수렴 및 소비자 참여 확대 방안도 강구

복지부·심평원, '건강보험 심사평가체계 개편 협의체' 초도회의 개최







[한의신문=강환웅 기자] 보건복지부와 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 19일 심평원 서울사무소에서 '건강보험 심사평가체계 개편 협의체(이하 협의체)' 제1차 회의를 개최, 차세대 건강보험 심사평가체계 도입을 위한 사회적 논의의 장을 마련했다.



현행 우리나라의 건강보험은 '행위별 수가제'를 기본으로 운영되고 있어, 이에 대한 지급 전 심사 역시 한정된 인력이 청구건별로 일일이 기준 부합 여부를 확인하는 체계로 운영 중이다.



그러나 지난해 말 기준으로 심평원 심사인력 596명이 연간 14억건을 처리(1인당 250만건 담담)하는 등 증가하는 심사물량을 대응하기에는 한계에 다다를 것으로 예상됨에 따라 청구의 정확성을 향상시키고 불필요한 건강보험 재정 지출을 줄인다는 긍정적 측면에도 불구하고 그동안 심사과정이 비효율적이고 일관성이 부족하다는 지적이 제기돼 왔다.



또한 환자의 상황을 종합적으로 판단하면 의학적으로 꼭 필요한 건강보험 혜택도 행위건별로 설정된 기준 부합 여부 등만 따로따로 판단하다보니 불가피하게 제한되는 등 환자 특성별 적정진료와 의료보장을 강화할 수 있는 기반 마련이 필요하다는 지적 또한 지속돼 왔다.



특히 지난해 8월 '건강보험 보장성 강화 대책' 발표와 함께 의학적 타당성이 입증된 의료행위 등에 대한 건강보험 적용이 확대되고 있음에 따라 과거 비용효과성을 중심으로 설정된 제한적 급여(심사)기준이 아닌 의료진의 전문적 판단에 따라 환자에게 혜택이 주어지는 스마트하고 탄력적인 제도 운영 필요성이 대두되고 있다.



이에 지난 5월 보건복지부는 '심사체계 개편 T/F'를, 심평원은 '심사평가체계개편단'을 각각 설치하고, 현행 심사체계의 한계점을 분석해 개선 대책을 마련하고 있으며, 또한 중장기적으로 환자에게 제공되는 의료서비스의 결과나 질에 따라 보상이 이뤄지는 '가치기반 심사평가 체계'를 도입하는 방안을 모색해 왔다.



이런 가운데 이날 개최된 협의체 1차 회의는 그동안 심평원을 중심으로 검토해온 개편방향을 의료공급자 및 소비자(환자단체 등)와 공유하고, 전문가와 함께 폭넓은 의견을 수렴코자 마련됐다.







이날 제시된 개선안에 따르면 기존에는 청구건별로 조각조각 나눠 기준 부합 여부를 확인하고 기준을 초과하면 일괄 삭감하는 방식으로 심사가 이뤄져 왔지만, 앞으로는 의료행위의 특성에 따라 의료기관·환자·질병·특정검사항목 등 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 단위별로 지표를 설정해 모니터링한다는 방침이다.



또한 이상 청구 경향이 확인되는 경우 이에 대한 원인을 분석한 뒤, 도출된 원인에 따라 사전 계도부터 집중 심사, 수가 수준 및 기준 조정까지 다양하고 입체적인 '중재' 수단이 구현될 수 있는 방안도 모색할 예정이다.



특히 지표설정 및 모니터링, 이상 청구 경향의 기준 및 실제 중재 과정에서 의료계의 전문적 의견을 폭넓게 반영해 나가는 한편 그동안 심사평가과정에 사실상 배제됐던 소비자들의 참여를 확대하는 방안 역시 마련해 나갈 계획이다.



이와 관련 이영아 심평원 심사평가체계 개편실행반장은 "지난 40여 년간 항목별 청구 적절성 확인 위주로 운영되던 심사·평가의 패러다임이 환자 중심, 의료질 중심으로 거대한 전환을 맞이하게 될 것으로 예상된다"며 "이번 협의체 운영을 통해 연말까지 구체적인 개선과제 및 실행계획을 도출해 보겠다"고 밝혔다.



이 반장은 이어 "심평원의 업무 프로세스 등도 상당 부분 변화가 불가피할 것으로 예상되며, 관련 법령·예산·전산시스템 등 제도 전반에 대한 심도 깊은 검토와 개선 작업도 필요하다"고 덧붙였다.



또한 이중규 보건복지부 보험급여과장도 "협의체를 통해 도출되는 개선과제들은 단기간에 끝낼 사안이 아니다"라며 "과제별로 체계적인 실행계획을 수립해 단계적으로 추진해 나가도록 할 예정"이라고 밝혔다.



한편 심평원은 이날 협의체에 앞서 보건의약전문 출입기자 간담회를 개최, 건강보험 심사평가체계 개편안에 대한 설명의 시간을 마련했다.