심평원의 '자동차보험 비급여 통제' 논란 가중

비급여행위에 비용산정 근거로 시술자의 '근로소득원천징수 영수증'까지 요구



건강보험심사평가원이 자동차보험 비급여에 대해 권한 없이 금액을 통제하고 있는 한편 원칙 없는 행정처리로 인한 불만이 의료계 전반으로 확산되고 있는 모양새다.

현행 자동차보험에서는 건강보험 비급여 행위도 비용산정 목록표를 제출해 급여로 청구하고 있는데, 일선 의료기관에서 제출한 비급여 비용산정에 대해 심평원이 일방적으로 금액 삭감을 통보하고 있는 것이다.

실제로 교통사고를 당한 환자를 진료한 A한의원에서는 최근 심평원 측에 환자 치료에 사용된 비급여 비용산정을 청구했으나, 심평원에서는 A한의원에서 청구한 금액을 인정하지 않고, 비급여 행위에 대한 시행 매뉴얼 및 수가 산출 근거, 초진 및 경과기록지는 물론 시술자의 근로소득원천징수 영수증을 요구한 것으로 알려져 커다란 논란이 되고 있다.

즉, 심평원이 의료인의 시술의 적정성과 비용 산출은 물론 실제 의료인 소득을 근거로 해당 비급여 시술이 적정했는가를 판단하겠다는 것으로, 이에 대해 일선 의료기관에서는 당혹감을 감출 수 없는 상황이다.

또한 심평원이 비급여 통제로 인한 월권행위를 자행하고 있는데도 뚜렷한 기준이 세워지지 않았다는 점도 문제다.

심평원 측에 문제를 제기했던 한 의료기관 관계자는 "일방적인 비급여 통제에 대해 심평원 측은 정해진 원칙이나 기준을 설명하지 못하고 있다"며 "따라서 의료기관 입장에서 자동차보험 비급여 청구 시 혼란이 가중될 수밖에 없는 상황"이라고 하소연했다.



두 달 넘어 회신된 한의협 질의서에도 논점 흐리며 문제 회피?



상황이 이렇다 보니, 한의협도 심평원 측에 이미 지난 10월 심평원이 비급여행위 금액 통제 문제에 대한 질의서를 전달했다. 그러나 두 달이 훌쩍 넘어서야 돌아온 회신에서 심평원은 명확한 설명 대신 애매모호한 답변으로 논란을 해결할 의향을 보이지 않고 있었다.

답변서에서 심평원은 "진료수가가 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사하여야 하며, 건강보험기준 비급여대상 행위의 경우 자보 진료수가의 인정범위에 포함되므로 실제 소요비용을 확인하는 것도 심사의 범위에 해당된다"고 설명했지만, ▲비용산정 목록표 제출 및 비용 변경의 가능여부 ▲실제소요비용 근거 자료에 대한 인정기준 등에 대한 질의에 대해서는 확실한 답변 없이 일반적인 자보 심사 개념에 대해서만 늘어놓은 것으로 알려졌다.

특히 이번 논란으로 인해 불거진 의료기관의 불편 및 행정낭비 해소를 위한 업무추진 방향을 묻는 질문에서도 "불편 해소를 위해 노력하겠다"는 짤막한 답변만을 남겼을 뿐 사태 해결을 위한 근본적 방안을 제시하지 못하고 있다.

한의협은 미흡한 심평원의 공문 답변에 대해 재질의를 한 상황이다.



자보 심사 심평원 위탁 후 의료계 전체 불만 극에 달해



심평원의 자보 심사 문제점은 자동차보험에 대한 진료비 심사가 건강보험심사평가원으로 위탁된 이후 이미 한의계 뿐 아니라 전체 의료계의 불만이 극심해지고 있는 실정이다.

양방의료계에서도 그동안 비급여로 받아왔던 치료재료에 대해 실구입가 목록을 제출해야만 그것도 실구입비로만 지급해줄 수 있다는 심평원의 주장에 황당해하며 자보환자 진료를 거부하자는 움직임까지 일어나고 있다.

현재 심평원은 의약단체별로 추천받은 전문가 80여 명으로 구성된 자보 자문단을 중심으로 심사청구건에 대한 심사를 진행하고 있다. 먼저 의료기관이 진료비를 청구하면 제출된 자료를 토대로 심평원에서 심사를 진행하게 되며, 이 과정에서 자문단이 의약학적 근거를 기준으로 적절성 여부를 판단한다는 것이 심평원 측의 설명이다.

하지만 심평원은 심사 과정의 '의약학적 근거' 등 지침에 대해서는 명확한 설명을 하지 못하고 있다.

한의계 관계자는 “자문단의 협의 내용과 절차에 대해 심평원이 명확하게 답변을 내놓지 못하고 있다”며 지금 현재 심평원이 진행하는 자보 업무는 국토부·복지부·건보공단 등을 아우르는 범정부적 작업을 진행하고 있음에도 불구하고 업무 숙련도와 투명성 면에서는 오히려 더 미숙한 형태를 보이고 있다“고 지적했다.

또한 “이로 인해 의료기관은 말할 것도 없고 정당하게 치료받을 국민의 권리도 자본의 원리로 침해되는 바, 이러한 상황에서 과연 자보 심평원 이관이 과연 누구를 위한 것인지 반문 할수 밖에 없다”며 “이와 같은 행태가 빠른 시일 내에 시정되지 않는다면 공공기관이 사기업을 대리하여 심사하는 것 자체를 다시 문제 삼을 수밖에 없을 것”이라고 밝혔다.