허위·부당청구 유형 정확히 이해

입내원 내방일수, 비급여-급여청구, 미실시 행위료 등 주의

건강보험공단,‘부당청구 요양기관 신고제도’활성화 방침





정부가 의료기관의 허위·부당청구 신고자에 대한 포상금을 지급하는 ‘부당청구 요양기관 신고제도’를 강화하고 있는 가운데 이러한 신고제도에 불이익을 받지 않기 위해서는 한의원 등 의료기관에서 허위·부당청구에 대해 정확히 인지하고, 사전예방하는 자세가 필요한 것으로 지적되고 있다.



허위청구는 고의로 관련 서류의 거짓 작성 또는 속임수 등의 부정한 방법에 의해 실시하지 않은 진료행위를 실시한 것으로 하거나, 존재하지 않은 사실을 존재하는 것으로 하여 진료비를 가입자나 공단에게 청구하는 행위를 말한다.



관계기관에서 지적하고 있는 의료기관의 허위청구의 주요 유형으로는 △입원 및 내원일수 증일 청구 △미실시 행위료 및 약제비, 치료재료대 등 청구 △비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 △무자격자(무면허자)에 의한 진료비 청구 △실사용 의약품 및 치료재료 등과 다른 의약품 및 치료재료 등 청구 △의약품 및 행위 등 실사량(횟수 등) 증량 청구 △인력 및 시설, 장비 등을 허위신고하고 관련 진료비용 청구 등이 있다.



부당청구는 진료비 청구의 원인이 되는 사실관계는 실제 존재하나 요양급여가 국민건강보험법 및 의료급여법, 의료법, 약사법 등 관계 법령을 위반하여 부정하게 이루어지는 등 허위청구 외 부정하게 이루어진 진료비 청구행위이다.



부당청구의 주요 유형은 △국민건강보험법령, 각종 고시 및 행정해석 등 기준 및 내용, 절차 등을 위반하여 요양급여 실시하고 비용 청구 △타법령, 관련 기준 및 내용, 절차 등을 위반하여 요양급여 실시하고 비용 청구 △본인부담 과다 징수 △임의비급여 징수 등이다.



한편 건강보험공단은 지난달 31일 제2차 중앙포상심의위원회를 열고, 진료비 3억7910만원을 허위·부당하게 청구한 요양기관을 신고한 15명의 내부공익 신고인에게 5494만원의 포상금을 지급키로 의결했다.



이 중 포상금 최고액은 2090만원으로, 무자격자가 진료를 하고 공단에 청구한 건인 것으로 알려지고 있다.



이에 대해 공단은 “의사가 출근하기 전에 사무장이 진료를 하고 방사선 촬영을 한 후, 공단에 총 1억4224만원, 환자에게 3171만원을 부당하게 청구한 건”이라고 밝혔다.



이번 포상금 지급결정은 공단에 접수된 요양기관의 부당청구 신고 건에 대하여 보건복지부가 해당 요양기관에 현지조사를 실시하여 총 3억7917만원의 부당청구금액을 적발한데 따른 것으로서, 이 중 공익신고 내용에 해당되는 부당청구 금액은 3억1004만원이다.





앞으로도 건강보험공단은 허위·부당청구와 관련한 신고제도 홍보 및 제보자 신분보장 강화 등으로 ‘부당청구 요양기관 신고제도’를 더욱 활성화할 방침이다.