올바른 상병분류 구분 필요

1일 진료분부터 신 서식 사용 등 개정내용 반영 후 청구



건강보험심사평가원은 한방의료기관의 경우 2010년 1월1일 이후 진료분부터는 개정된 신 서식, 한국표준질병사인분류(한의) 3차 개정내용 등을 반영하여 청구하여야 하나, 이를 제때에 반영하지 않아 일부 반송되는 사례가 있어 한방의료기관의 관심과 협조가 요구된다고 밝혔다.



심사평가원은 한방명세서 서식개정 등과 관련한 청구방법에 대해서 작년 8월 1차 안내를 실시한 바 있다. 그러나, 금년도 접수분(1.1~1.7)에 대한 모니터링 결과, 일부 기관에서 구 서식으로 청구한 것으로 확인됐다.



현재 심사평가원은 2010년 1월 1일 이후 진료분에 대해 전산점검을 통해 구 서식 사용, 구 상병코드 사용, KD(의약품표준코드) 미 준수 청구에 대해 반송 등의 조치를 취하고 있다



따라서 한방의료기관에서는 한국표준질병사인분류(한의) 3차 개정, 한약제제 제품코드 개정 등의 내용을 반영 후 청구해야 한다.



한방의료기관의 요양급여비용 청구 관련 주요 개정내용 중 상병 코드 기재는 KCD-5차의 상병코드(A00-Z99, U04, U80-U81, U88-U89)와 306개의 한의병명 및 한의병증 코드(U20-U33, U50-U79, U95-U98)를 기재해야 한다.

한방 상병코드 정보 조회는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.Hira.or.kr)/요양기관종합업무/각종급여기준정보/EDI에서 확인할 수 있다.



한방명세서 서식 개정에 따른 세부작성요령은 ‘상병분류기호’란에 주상병·부상병·배제진단순으로 기재하고, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병·배제진단은 각각 중요도 순으로 기재해야 한다.



‘상병분류구분’란은 주상병 ‘1’, 부상병 ‘2’, 배제진단 ‘3’으로 각각 기재하고, 가감 등 구분란은 해당코드 자리수 10자리로 기재해야 한다(※ 청구방법 조회 : 평가원 홈페이지(www.Hira.or.kr)/요양기관종합업무/각종급여기준정보/청구방법).

의약품 표준코드(KD코드) 기재는 한약제제 급여목록 및 상한금액표(고시 : 2009.12.18)에 의한 표준코드를 사용해야 한다(※의약품 표준코드(KD코드)일원화로 한약제제 품목별, 제약사별 코드부여로 변경).