“건강보험 관련 조사 문제있다”

실사 확인서 내용 신중히 검토 후 서명



보건복지가족부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에 의해 이뤄지는 건강보험 관련 조사에 대한 조사 범위와 법적 근거에 대해 알지 못할 경우 실제 조사과정에서 발생할 수 있는 부당한 월권행위의 피해자가 될 수 있다. 건강보험 관련 조사에 대한 근거와 절차, 그리고 유의해야 할 사항은 무엇인가.上 -편집자 주-



건강보험관련 조사는 보건복지가족부(이하 복지부)의 현지조사와 국민건강보험공단(이하 공단)의 수진자조회 및 현지확인업무, 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 현지확인심사가 있다.



먼저 복지부 현지조사(실사)는 국민건강보험법 제84조(보고와 감사), 제85조(과징금 등), 제95조(벌칙) 및 시행령 제61조(과징금 등 행정처분기준)에 근거한 것으로 요양기관이 청구해 지급받은 진료비와 본인부담금에 대한 사실관계와 적법 여부를 현지 출장해 확인·조사하는 것으로 복지부장관 명령으로 조사하는 것이다.



실사팀은 복지부 공무원을 반장으로 심평원 선임자가 팀장으로 업무를 수행하며 실무업무는 보통 심평원 급여조사부 직원 3명이 수행하는데 공단 의뢰건인 경우 공단 직원 1명도 조사에 참여하게 된다.



이들은 복지부장관의 조사명령서와 함께 신분을 밝히고 조사에 착수하게 되는데 현지조사에서는 진료비 청구가 적법 타당한지 여부를 확인·조사하게 된다.



주로 실제 진료가 존재한 것인지, 행위·약제의 사용과 일치하는지, 관계규정을 준수했는지, 본인부담금을 적법하게 징수했는지 등의 여부를 확인한다.



다시 말해 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 청구하거나 내원일수를 부풀려서 청구하는 등의 허위사실이 있는지를 확인·조사하는 것으로 과잉청구 차원의 심사삭감과는 구별된다.

조사는 주로 3~4일간 진행되며 조사기간은 6개월부터 최대 3년분까지 조사하고 기 청구된 진료비명세서와 진료기록부, 본인부담수납대장, 전산자료 등을 대조해 허위청구분을 가려낸다. 최근 진료분에 대해서는 수진자 조회도 실시한다.



현지조사는 특별현지조사와 정기·기획·긴급현지조사로 구분된다.



특별현지조사는 최근 1년분 진료비를 조사하고 허위의 정도가 심한 경우 최대 3년분까지 조사할 수 있으며 무면허 한의사에 의한 진료의 경우에는 발생 시점까지 소급해 조사하게 된다.

정기·기획·긴급현지조사는 최근 6개월분 진료비를 조사하며 민원 등에 의한 경우 최대 3년분까지 조사하기도 한다. 단 현지조사 중 허위청구 사실을 발견할 경우 특별현지조사와 동일하게 처리한다.



현지조사 후에는 행정처분이 따르게 되며 처분에 불복할 경우 소송으로 진행되기 때문에 명확하게 위법 사항이 아닌 경우에는 조사대상에 포함하지 않는 것이 보편적이다.



따라서 조사기간 중 궁금한 사항은 반드시 실사팀에게 확인해야 하며 부당한 부분에 대해서는 적극적으로 소명해야 한다.



실사의 마지막 단계로 실사팀은 조사기간 중 확인한 내용에 대해 확인서를 작성하고 해당의료기관의 대표자에게 서명을 요청하게 되는데 그 내용을 세밀히 확인하고 동의할 수 없는 내용은 수정을 요구해야 한다.



확인서에 서명하게 되면 조사내용을 인정하는 것으로 간주, 추후 이의 제기나 소송에서도 결정적인 증거를 제시하지 못하는 한 번복하기 어렵기 때문이다.



행정처분 사전통보에 대한 이의가 있으면 의견서를 제출하고 수용되지 않은 채 처분통지가 오면 소송을 해야 하는데 현지조사상의 명백한 오류 등으로 인한 경우에는 소송을 통해 승소하기도 하고 협회의 도움을 받아 이의제기해 시정된 사례도 있는 만큼 잘못된 사항에 대해서는 적극적으로 이의를 제기하는 자세가 필요하다.



공단의 수진자조회 및 현지확인업무는 자료제출 요구를 한 후 제출된 자료만으로 사실관계 확인이 어려운 경우 공단 직원이 직접 요양기관을 방문해 확인하는 것으로 보건복지가족부의 현지조사(실사)와는 다르다.



이는 특정 건의 사실 관계 확인을 위해 요청사유와 근거 등을 명시한 서면 문서에 의할 때 응해야 한다.



만약 월 단위 진료내역 일체에 대한 자료를 요구하는 식의 불특정 건의 확인을 요구하는 경우에는 이의를 제기하고 협조하지 말아야 하며 의료기관이 환자 진료와 관련된 서류를 제출하기 위해서는 공단의 공식 문서가 있어야 하기 때문에 문서에 의하지 않은 경우에도 응하지 말아야 한다.