노인장기요양보험 4

‘심신상태에 관한 의견’에서 心은 정신 상태를 나타내는 神의 개념으로 사물을 인식하는 인지기능과 이에 따른 언행의 이상 여부를 파악하는 중요한 요소가 되며 이를 통해 일상생활 가능 정도를 판단할 수 있다. 身은 몸 상태를 지칭하는데 운동을 수행하는 근육과 관절의 장애 여부를 파악하는 것이 중요하며 근력과 관절의 가동범위로 운동 상태를 체크해 장애정도를 판정하는 것이 요령이 된다. 筋은 五臟 중 肝臟, 관절은 腎臟과 관련되며 운동이 身體代謝에 직접적인 영향을 주고 있고 그 주체가 간장, 신장임을 감안할 때 한의학적 접근 방법이 필요하다.



먼저 ‘가. 신체상태’ 중 ‘1) 근력’은 일반적인 근력평가 방법에 따라 5에서 0까지 6등급으로 나눠 근력을 평가한다.



5등급(正常)은 강한 힘에 반해 움직일 수 있는 완전한 정상 상태를 말하고 4등급(輕症)은 중력과 약한 힘에 대해 움직일 수 있는 상태, 3등급(中症)은 중력은 이겨내지만 약한 힘에 저항을 목하는 상태, 2등급(無力)은 중력을 이겨내지 못하지만 수평적 관절 움직임이 가능한 상태, 1등급(重症)은 약간의 근육 수축은 가능하지만 관절 운동은 불가능한 상태, 0등급(不用)은 근육 수축의 증거가 없는 상태다. 따라서 0·1등급은 重症, 2·3등급은 中症, 4등급은 輕症, 5등급은 正常으로 볼 수 있다.



‘2) 관절운동범위’는 어깨, 고관절, 팔꿈치, 무릎, 손목과 손가락, 발목의 각 관절 운동범위를 보장구 및 보조기구를 제거한 상태에서 수동적으로 검사하되 정상관절운동범위의 약 30% 이상 제한(검사자가 힘을 주어야 펴지는 경우)이 있으면 ‘제한’에 표시하고 정상이면 ‘정상’에 표시한다. 각 관절 중 통증을 호소하는 경우나 진찰상 압통이 있는 관절 부위를 기록하고 통증의 정도를 고려해 통증의 종류와 강도를 구분, 均熱痛, 間歇痛 등과 輕痛, 中痛, 重痛 등으로 기재한다. 또 관절 움직임에 대한 의학적 제한은 수급대상자가 움직일 경우 손상이 더 커지는 경우에 해당하는데 그 부위와 이유를 기록해야 한다.



예를 들면 관절의 骨折, 脫臼 등의 경우 2차 손상을 방지하고자 의학적 제한을 둔다. 사지 중에 결손이 있다면 그 부위를 기록한다. 肩關節의 판정은 앉거나 선 자세에서 上肢가 눈 높이까지 올라갈 수 있으면 정상, 불가능하면 제한으로 기록하고 주關節은 완전히 펴지지 않거나 검사자가 힘을 줘야 펴지면 제한으로 기록한다.



腕關節은 손목이 30도까지 올라가지 않거나 검사자가 힘을 가해야 가능하다면 제한으로 기록하고 指關節은 3개 이상의 手指關節이 拘縮이 있으면 제한으로 기록하며 만일 엄지나 검지 포함해 두 손가락에 구축이 있으면 모두 제한으로 판정한다.



股關節은 바로 누워 健側의 다리를 가슴에 붙였을 때 患側의 다리가 바닥에서 떨어지면 제한, 옆으로 누워야 하는 경우 환측의 다리를 뒤로 뺄 수 없다면 제한으로 기록한다.



膝關節은 앉거나 누운 상태에서 무릎을 직각으로 굽힐 수 없거나 완전히 펼 수 없는 경우 제한으로 기록하고 足關節은 足底와 下肢가 垂直을 이루기 어려우면 제한으로 판정한다.



‘3) 운동상태’의 ‘보행’은 대상자가 각종 보조기구를 사용해 걸을 수 있다면 ‘가능’, 타인의 도움을 받아야만 보행이 가능하면 ‘부분적 가능’, 비록 남의 도움을 받아도 자신의 발로 일어서거나 걸을 수 없다면 ‘불가능’으로 체크한다.



‘실조 또는 운동이상(진전 등)’은 신체 움직임의 부조화 여부를 확인하는 항목으로 유轉은 움직임이 비틀거리며 흔들리는 것을 말하며 직선 보행이 불가능한 경우 ‘있음’으로 표시하고 振顫인 경우 우선 문진과 視診을 통해 머리와 손의 떨림 유무를 관찰하고 ‘Finger to nose test(환자 앞에 손가락을 뻗어준 다음 환자에게 자신의 손가락으로 검사자의 손가락 끝과 자신의 코를 번갈아 찍어보도록 하며 양손을 모두 검사할 것)’를 시행해 이상 유무를 확인한 후 판정한다.



‘서동증’은 finger tapping(엄지손가락과 검지손가락 마주치기), foot tapping(발바닥으로 바닥 두드리기) 검사를 5초 동안 시행해 규칙적이고 5초 이상 지속가능하면 정상으로 ‘없음’, 불규칙하거나 5초 이상 지속이 안되거나 움직임이 현저히 느린 경우 비정상이므로 ‘있음’으로 판정한다. 단, 운동마비나 拘縮으로 검사가 어려운 경우에는 ‘평가할 수 없음’으로 표시한다.



‘의학적 보행 제한 필요성’은 하지의 특정 부분에 골절 후 불유합 등이나 심한 운동실조에 의해 손상의 위험이 더 커지거나 낙상의 위험이 심각한 경우에 그 유무와 사유를 기록한다.