자보청구시 의료기관이 꼭 알아야할 것!

자동차손해배상 보장법령 이해 필요



보험사업자 지불보증 증빙서류 확보 철저해야



자동차보험 청구시 의료기관이 부당한 손해를 보는 일이 없으려면 반드시 알아야할 것들이 있다. 가장 중요한 것은 자동차손해배상 보장법령을 이해하고 보험사업자의 지불보증 증빙서류 확보를 철저히 해야 한다는 것.



자동차손해배상 보장법령의 기본적인 전제가 의료기관이 청구한 진료비는 보험사업자 등이 100% 지급하는 것으로 보험사업자의 정당한 삭감 방법은 자배법 제15조4항, 자동차보험진료수가에 관한 기준 제13조에 의해 의료기관의 동의가 있거나 심의회에 심사청구가 있을 경우만 인정된다.



따라서 의료기관은 제도를 알지 못해 보험사업자 등이 진료비를 임의삭감하거나 장기간 지연 지급하고 있음에도 법률적으로 보장된 권리를 상실하고 있는 것이다.



이처럼 보험사업자 등이 의료기관의 동의를 받거나 심의회에 심사청구를 하지 아니한 채 임의삭감을 하는 경우 자배법 제15조제4항과 제40조제1항에 따라 해당 시·구청 교통행정과나 교통지도계에 고발하면 보험사업자 등은 과태료 처분을 받게 된다.



또 자배법 제15조제3항에서는 ‘보험사업자등이 지급청구일로부터 60일 이내에 심사청구를 하지 아니한 경우 그 기간이 만료된 날에 의료기관의 지급 청구 내용에 합의한 것으로 본다’고 규정하고 있어 지급청구일로부터 60일이 넘도록 의료기관의 삭감동의를 얻거나 심의회에 심사청구를 하지 않은 경우 의료기관은 법률상 해당 청구액의 100%와 그 지급을 지연한 기간 동안의 이자를 모두 받을 수 있는 권리를 얻게 된다.



이를 근거로 통보한 기한까지 지급이 되지 않은 경우 관할 법원에 소액심판청구를 하면 되는데 소액사건(소송물가액이 2천만원을 초과하지 않은 금액)은 변호사 비용이 불필요하고 통상 10만원이하 최소한의 소송비용으로 성과를 달성할 수 있다.



의료기관은 보험사업자의 지불보증 증빙서류를 철저히 확보해야 하는데 자동차손해배상보장법 시행령 제10조에서는 보험사업자 등이 의료기관에 대해 행하는 지급보증의 통지는 서류, 모사전송, 전산화일, 기타 문서에 의한 방법으로 해야 하고 지불보증을 중지하거나 철회하는 경우에도 마찬가지로 문서에 의한 방법으로 해야 한다고 규정하고 있다.



따라서 사고내용과 보험가입관계의 문제로 보험사업자의 면·부책 여부가 의심되는 경우에는 반드시 서면에 의한 지급보증서를 확보해야 만약의 경우에 대비할 수 있다.



실제로 보험회사가 전화상으로 지급보증을 통보했으나 수개월 뒤 면책건이라고 해 치료비를 지급보증할 수 없다고 일방 통보한 경우가 발생한바 있다.



또 보험사업자 등이 지불보증을 중지한 시점까지의 진료비는 일단 보험회사가 채무를 지도록 돼 있는데 지급보증에 대한 증빙문서 자체가 없어 진료비 채권을 상실하는 사례도 있었다.



지급청구서의 송달 증명이 불가능해 불이익을 당하는 경우도 있는데 의료기관 내에서 전달하는 경우 해당 서류 부본이나 진료비청구대장에 보험사업자 직원으로부터 수령일자, 성명, 자필서명을 받도록 하고 보험사업자 등의 보상사무소를 방문해 전달하는 경우에는 해당 서류 부본에 보험사업자 등의 접수인을 날인 또는 접수증 발급을 요구하도록 한다. 우편으로 송달하는 경우에는 등기우편으로 송달하되 지급청구액이 고액일 경우에는 가급적 내용증명으로 송달하는 것을 권장한다.



특히 한방의료기관의 경우 심의회로부터 심사청구사건에 대한 답변서 제출 통지를 받아 15일 이내에 필히 답변서를 제출해야 함에도 제출하지 않아 항변의 기회를 상실하는 경우가 빈번히 발생하고 있다.



심의회 관계자도 한방의료기관이 심의회가 요청하는 자료를 제출하지 않아 총 청구 진료금액의 20%에 대한 불이익을 받는 경우가 많다고 지적한 바 있어 이에 대한 관심이 더욱 요구된다 하겠다.



대한한의사협회 정채빈 보험이사도 “답변서와 진료기록이 모두 없는 경우 해당 의료기관은 보험사업자 등의 분쟁가액에 대해 이의가 없는 것으로 간주되기 때문에 회원들이 이러한 것에 관심을 갖지 않아 개선되지 않는다면 보험사업자 등이 한방의료기관은 청구 진료비의 80%만 줘도 되는구나 하는 인식을 가지게 될까 우려스럽다”며 “만약 업무처리상 불가피하게 답변서를 작성하지 못할 경우 최소한 관련 진료기록만이라도 제출하도록 해달라”고 당부했다.