자동차보험 청구 어떻게 해야 할까?

교통사고 관련 모든 치료비용 전액 손해보험사에 청구



보험사업자 등 치료비 임의삭감시 5천만원 이하 과태료



1999년 자동차손해배상법에 의거, 한방의료가 자동차보험 진료수가 적용을 받기 시작한 자동차보험은 자동차의 운행으로 교통사고를 당한 환자가 의료기관에서 진료를 받음으로 인해 발생하는 비용을 보험사업자 등의 보험금 또는 자동차손해배상보장사업에 의해 보상하는 제도를 말한다.



이는 ‘자동차손해배상보장법’과 ‘자동차보험진료수가에관한기준’에 그 근거를 두고 있다. 자동차보험은 한의원에 교통사고환자가 내원할 경우 보험사업자 등(손해보험회사 및 공제조합 등)의 ‘지급보증’을 받은 후 진료해야 한다.



보험사업자 등의 지급보증을 받을 때는 반드시 ‘문서’로 통지받도록 하고 기존 관행인 전화나 구두에 의한 지급보증은 가능한 하지 않도록 한다.



진료 후 교통사고와 관련된 모든 치료비용은 보험사업자 등에게 지급 청구하고 보험사업자 등은 의료기관이 청구한 진료비를 100% 지급하도록 돼 있다.



단, 진료비 삭감은 의료기관 동의 또는 심의회 심사청구에 의한 결정에 의해서만 가능하다.



만일 보험사업자 등이 임의삭감을 하는 경우 해당 시·군·구청 교통행정과 또는 교통지도계에 고발을 하면 보험사업자 등은 5천만원 이하의 과태료 처분을 받게 된다.



또 보험사업자 등이 지급보증을 했음에도 의료기관이 환자에게 진료수가를 직접 청구한 경우에는 2천만원 이하의 과태료 처분을 받게 돼 있다.



요양기관이 교통사고 환자에게 진료비를 직접 청구할 수 있는 경우는 △보험사업자 등이 지급의사가 없다는 사실의 통지를 하거나 지급의사를 철회한 경우 △보험사업자 등의 보상대상이 아닌 비용의 경우 △보험사업자 등이 통지한 지급한도를 초과한 진료비의 경우 △피해자가 보험사업자 등에 대해 자동차보험 진료수가를 자기에게 직접 지급할 것을 청구한 경우 △기타 건설교통부령이 정하는 사유에 해당하는 경우 등이 있다.



교통사고환자의 진료수가 인정범위는 보건복지부장관이 의학적으로 보편타당한 방법·범위 및 기술 등으로 인정한 진료기준과 ‘건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수’에 의하도록 한다.



단, 건강보험기준 또는 응급의료수가기준과 달리 규정할 필요가 있어 ‘자동차보험진료수가에관한기준’ [별표1]에 규정된 사항과 건강보험기준에 규정되지 않아 [별표2]에 규정된 사항, 심의회가 별도의 기준 및 수가를 정한 사항에 대해서는 해당 기준에 의한다.



자동차보험 환자 급여범위는 교통사고와 관련된 모든 치료비용을 포함하므로 치료비 전액을 해당 손해보험사로 청구해야 한다. 즉 건강보험 급여범위(수가 및 산정기준 동일)+첩약, 물리요법, 추나요법 등 교통사고 환자 치료목적의 의료행위를 말한다.

하지만 자동차 사고와 관계가 없는 상병의 진료비와 자동차 사고 전부터 가지고 있었던 증상(기왕증)에 대한 진료비는 건강보험으로 처리해야 한다.



다만 자동차 사고 당시 증상이 없었으나 환자와 한의원의 고의 또는 중대한 과실이 없이 진료 중 발생한 합병증은 보험사업자 등이 부담해야 하며, 기왕증이라도 자동차 사고로 인해 악화된 경우에는 그 악화로 인해 추가된 진료비는 보험사업자 등이 부담한다.



선택진료비, 상급 병실료 및 치료 이외의 목적에 의한 진료비는 본인부담해야 하지만 환자의 상태 또는 상병이 선택 진료가 불가피한 경우엔 보험사업자 등이 부담하고 자동차보험약관(병실의 사정으로 부득이 상급병실에 입원할 때에는 7일 범위 내에서 지급)이나 심의회가 정한 기준(별도의 지급보증이 있는 경우에 한해 보험회사가 지급)에 따라 사용하는 경우에는 보험사업자 등이 부담한다.



비급여 진료항목에 대한 진료비는 관행수가대로 청구한 후 보험사와의 합의에 의해 지급받아야 한다.

또 의료기관의 퇴원·전원 지시에 불응해 증가된 진료비는 의료기관의 퇴원·전원 지시일의 다음 날부터 증가된 진료비는 환자가 부담하게 된다.